三焦辨证

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（三）三焦辨证的形成
• 三焦辨证最终由清代温病学家吴鞠通完成。
• “夫立德、立功、立言，圣贤事也。”
• “生民何辜，不死于病而死于医，是有医不若无 医也，学医不精，不若不学医也。”
• 吴鞠通将卫气营血辨证穿插到三焦辨证之 中，使二者有机地结合起来，形成了系统 的完善的温病辨证纲领。
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• ★ 三焦辨证的特点：
顺传----上焦手太阴肺
中焦足阳明胃。
逆传----上焦手太阴肺
上焦手厥阴心包。
特点：温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。
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三、三焦辨证的临床意义 ㈠ 确定病位，阐明病机。
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上焦温病 中焦温病 下焦温病
心(心包)、肺 脾、胃 肝、肾、膀胱
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㈡ 区分证候，揭示传变：
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(四)肺热发疹证
肺热 发疹
病性、病位
热已入营
气营同病
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【临床表现】 身热； 咳嗽胸闷； 肤肤红疹，疹点红润； 舌质红，脉数等。
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肺热
波及营分
发热、咳喘
肌肤发疹
陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”
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【病因病机】邪热郁肺，内窜营分 。
【诊断要点】肤肤红疹、发热，咳嗽 。
【治疗措施】宣肺泄热,凉营透疹。 【方药】银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参方。
• 邪在上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心 包的病变。
• 邪在肺，多为疾病的初起阶段。
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一、常见的上焦证
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㈠ 邪袭肺卫
【临床表现】发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，
舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
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•
【病因病机】温邪犯肺，肺气失宣。
【诊断要点】发热，微恶风寒，咳嗽。
【治疗措施】辛凉疏卫
【药物组成】石菖蒲、郁金、山栀子、连翘、木通、 竹叶、丹皮、竹沥、灯芯、紫金片。
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• ★温病热陷心包与湿热酿痰蒙蔽心包证治比较表
证型
病因
病理
热陷心包（营）
肺卫之邪不解，逆传心包。
湿蒙心包（气）
湿热痰浊蒙蔽心包
邪热内陷，痰热阻闭，包络被蒙。湿热郁蒸，酿痰蒙蔽心包。 身热不退，朝轻暮重 神识昏蒙，神志似情似昧，时或谵语。 舌不绛，舌苔垢腻 濡数 清化湿热，豁痰开窍。 菖蒲郁金汤送服苏合香丸，热重时送 服至宝丹。
《温病条辨》：
“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于 胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传 中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与 肾也。始上焦，终下焦。”
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㈢ 制法立方，指导治疗。
• 治上焦如羽，非轻不举。 • 治中焦如衡，非平不安。 • 治下焦如权，非重不沉。
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第一节 上焦病辨证
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邪热壅肺 肺失宣降 大肠实热 传导不畅 发热、痰、喘
腹满，便秘
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治则：
• 宣肺化痰，泄热攻下 • “脏腑合治之法” －－《温病条辨》
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• 宣白承气汤 宣白－－“白”在五行中应“肺”，故 “宣白”实 乃“宣肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
方药
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㈨ 热入心包，阳明腑实
【临床表现】 身热； 神昏谵语，舌謇肢厥； 腹满便秘； 舌质绛，苔黄燥，脉数沉实。
概
• 一、三焦辨证的源流
说
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(一) 三焦的概念
1．功能三焦 a、人体阳气运行的道路： b、人体水液运行的道路： 2. 部位三焦 a、划分人体上中下三个部位： b、人体传化之腑中的一腑：
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• 上中下三焦的生理功能: • 《灵枢· 营卫生会篇》：“上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎”。 • 三焦主持人体的气化功能，是水谷精 微敷布运化和糟粕排泄的通道。
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热象 身灼热 症 状 神志 神昏谵语或昏愦不语 舌象 脉象 治法 方剂 舌謇，舌纯绛鲜泽 细数 清心开窍 清宫汤送服“三宝”
㈧ 痰热阻肺，腑有热结
【临床表现】
身热；
喘促不宁，痰涎壅滞；
潮热腹满便秘；
苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。
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病位
• 肺腑同病
• “腑”－－大肠
• 肺与大肠关系
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证候与病机：
宣肺泄热.
【方药】银翘散
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(二)邪热壅肺证
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热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
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【病因病机】邪热壅肺，肺气闭郁。 【诊断要点】身热，咳喘，苔黄。 【治疗措施】清热宣肺平喘。
【方剂】麻杏石甘汤
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为何“汗出”而用麻黄？
麻黄与桂枝同用则发汗力猛，配 石膏则为辛凉，主在宣透肺热而不在 解表。
发病即可见中焦阳明热盛见证。
暑 风 、
暑厥 起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
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★三焦病变难以截然分开。
上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。 中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。
上下焦同病----心营热盛引动肝风证。
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★三焦辨证中顺传、逆传的概念：
特点：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。
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麻黄配石膏：不在发汗解表，而在宣肺平喘。 石膏配麻黄：不在清泄阳明，而在清肺中邪热。 麻黄∶石膏=1∶10或者1∶6 1∶8
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㈢ 燥热伤肺
【临床表现】身热、鼻咽干燥，心烦口渴，干咳无痰或 少痰，甚则痰中带血，气逆而喘，胸满胁痛，舌边尖红 赤，苔薄白而燥或薄黄而燥，脉数。
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【病因病机】燥热壅肺，灼伤阴液。 【诊断要点】身热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，鼻咽干 燥，脉数。 【治疗措施】清肺泄热，养阴润燥。 【方药】清燥救肺汤。
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㈦ 湿蒙心包
【临床表现】 身热朝轻暮重； 神志昏蒙，时清时昧；
耳聋目瞑；
舌苔垢腻，舌质不绛，脉濡滑等。
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【病因病机】湿热留恋，酿蒸痰浊，蒙蔽心包。
【诊断要点】身热朝轻暮重，神识昏蒙，舌苔垢腻。
【辨证思路】1.一辨神志； 2.二辨湿热特点。
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【治疗措施】清热化湿，豁痰开窍。
【方药】菖蒲郁金汤 。送服苏合香丸或至宝丹
• 病位明确，病机具体，证候典型。
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二、病程划分与传变规律
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（一）三焦病程阶段
心
上焦
肺
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脾
中焦
胃
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肾、膀胱
下焦
肝
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(二)温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦
上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
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注意
★三焦病变传变规律并非固定不变。
湿温
初起病变重心在足太阴脾，而兼邪郁肌表。
暑温
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㈤ 湿热阻肺
【临床表现】 恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗；
胸闷，咳嗽，咽痛；
苔白腻，脉濡缓等。
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【病因病机】湿热犯肺，卫受邪郁，肺失肃降。
【诊断要点】恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。
【治疗措施】芳香宣化，化湿清热。
【方剂】三仁汤 。
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㈥ 热陷心包
本证可参卫气营血辨证部分营分证中的热入心包证。