冠心病病人的麻醉管理医学PPT

冠脉造影：可提供最直接可信的CHD病变严重程 度评估，是冠心病诊断的金标准（左主干病变，前
降支和回旋支的近心端重度堵塞加右冠状动脉近端
完全堵塞者麻醉危险性极大，对麻醉诱导、气管内
插管期间心动过速和低血压极敏感，一旦缺血发作，
易致猝死且复苏困难）
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外科手术评估
高危手术：急诊大手术，主动脉及大血管 手术，长时间手术，大量失血失液手术
中危手术：头颈部手术，腹腔和胸腔手术 ，大关节手术，前列腺手术
低危手术：体表手术，眼科手术腔内镜检 查等短小手术
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增加冠心病人非心脏手术危险性的内科疾病
高血压 糖尿病 瓣膜病 慢阻肺 肾功能不全 血液疾病
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术前准备
调整心血管用药
术前曾用过β－阻滞剂和钙通道阻滞剂的CHD患 者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速 效制剂
心率、主动脉舒张压、左室舒张末压力、冠脉开 放情况和冠脉张力
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全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡 ■ 降低心率：β受体阻滞剂或麻醉性镇痛药 ■ 降低室壁张力：硝酸脂类、钙通道阻滞剂降低负荷 ■ 降低心肌收缩力：陈旧性心梗、室壁运动异常者不宜 ■ 增加冠脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂扩张冠脉，
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术前评估
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病史
心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间 心绞痛史：发作类型（稳定型、不稳定型心绞
痛）；治疗情况、疗效 术前心功能：运动耐力，洋地黄类用药情况 合并其他疾患
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常规心电图
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动态心电图
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全身麻醉-麻醉管理
加强监测 ■ 内环境检测: 维持水电解质及酸碱平衡 ■ CVP及尿量: 正确调控输液速度及液量 ■ 体温监测: 低温可致儿茶酚胺水平增加，导 致心动过速、高血压、外周血管收缩和氧供 需失衡；高热寒战使氧耗增加
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全身麻醉-麻醉管理
有创：有创动脉压 中心静脉压 血气 尿量 肺动脉压
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麻醉选择
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局部麻醉或神经阻滞
阻滞完善，病人精神勿过分紧张 局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药
的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动 力学急剧波动，心律失常难以避免，术中， 术后心肌缺血加重亦属必然
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诱导力求平稳，避免屏气、呛咳 掌握好气管插管时机，预防心血管反应，否则可发生血压、
心率剧烈波动，急性肺水肿，心律失常，甚至心搏骤停
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全身麻醉-麻醉管理
保证心肌氧供需平衡 ■ 心肌氧需的决定因素：左室壁张力（前负荷、后
负荷、室壁厚度）心肌收缩力、心率 ■ 心肌氧供的决定因素：心输出量、动脉氧含量、
平稍高于正常
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术前用药
理想的麻醉前用药：患者入室是呈嗜睡状 态，无焦虑、紧张，血压、心率不高于术 前静息水平，无呼吸抑制
药物：吗啡，东莨菪碱或长托宁，咪达唑 仑，必要时给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂
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术中监测
无创：ECG(5导） 血压 血氧饱和度 体温 呼末二氧化碳
■ 支持心脏功能 1，调整前负荷：根据CVP或PCWP补充血 容量或利尿药。2，降低后负荷：合理和正确应用扩血管 药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排血量。3，增 强心肌收缩：应用多巴胺和米力农，后者对β受体下调及 舒张型心力衰竭更有效。4，改善心肌缺血和心肌顺应性，
应用硝酸甘油和硝酸异山梨酯 ，二磷酸果糖(FDP)等扩张 冠状动脉和改善心肌营养的药物
抗高血压药物用至术晨 洋地黄类：主要用来控制心衰或快速型房颤，应
了解用药时间、剂量及治疗反应
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术前准备
调整心血管用药 抗凝药：CHD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝
集，故应于术前两周停药 利尿药：用药期间除注意维护血钾平衡外，亦应
注意血容量不足，术前两天最好停药 胰岛素：CHD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水
■ 控制高血压 1，适度的麻醉深度，特别是气管插管、拔管 及较强的手术刺激时，控制强烈的交感应激反应。2，保持 呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留。3，应用利尿药。4， 正确选用降压药和扩血管药。
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全身麻醉-麻醉管理
■ 治疗心律失常：1， 快速房颤。2，室性心律失常。3，心 脏传导阻滞，除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和 电复律
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超声心动图
心脏的结构与功能 冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常（swma） 心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数（ef值）
正常情况下左室射血分数为≥50%；右心室射血分数为 ≥40%。若小于此值即为心功能不全 注意左室附壁血栓
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冠脉检查
冠脉CT：无创，对CHD的诊断具有一定的价值
冠心病病人的麻醉
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概述
冠心病（Coronary heart disease ，CHD）：指冠状动 脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌 储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭 窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重者发生心 肌梗塞
发达国家是第一位的死亡原因，我国其发病率及死亡率呈Baidu Nhomakorabea持续上升趋势、且有年青化趋势
椎管内麻醉
优点：患者清醒，可早期发现心绞痛；无 麻醉诱导及苏醒过程；术后镇痛完善；减 少术后血栓形成；
注意：减轻患者紧张、焦虑；控制麻醉平 面，避免循环剧烈波动及高平面呼吸抑制
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全身麻醉
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全身麻醉-麻醉诱导
选用对心肌无明显抑制的药物（镇静药物剂量较小，较大 剂量芬太尼，无组胺释放的肌松药，依托咪酯）
防止冠脉痉挛 ■ 增加氧含量：保证血红蛋白含量，增加吸入氧含量
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全身麻醉-麻醉管理
维持血流动力学稳定
■ 防治低血压 1，减少麻醉对循环的影响，正确选用全麻药， 包括剂量、方法和静注速度。2，及时补充血容量。3，及时 并正确使用增强心肌收缩药和升压药。心率快者静注去氧肾 上腺素0．1～0．5mg，心率慢者静注麻黄素5～15mg，必要 时 加用阿托品0．2～0．3mg。4，必要时静脉连续输注多巴 胺或肾上腺素。