体温对血液保护的影响

体温对血液保护的影响

一、概述

体温是指体内温度或深部温度，人体各处的温度并不相同，脑和内脏的温度不管环境温度如何变化总是保持在37℃左右，此部分称作体核温度。一般体核温度上升0.5℃称为体温升高。超生理范围体温对机体各系统器官可产生一系列影响，例如低体温干扰机体凝血机制，增加术中、后失血量和输血需要量等，同样高温可使血液处于高凝状态，不利于血液保护，但低温使患者重要脏器氧耗量减少，增加对手术的耐受性，可减少出血。加强围术期体温监测，有效地控制和稳定体温，可达到安全用血和血液保护的目的。

二、体温调节

轻度低温的病人体温调节功能正不。体核温度在34℃以下时，对冷的人工谢产热反应将不复存在。体温为33~30℃时，肌肉僵直。体温为30~27℃时，产热量仅可维持基础代谢，寒战终止。体温降到25~20℃时则出现中枢性抑制。

三、体温监测

1. 鼻咽、口腔温度不适用于麻醉和昏迷的病人，正常值为36.4~37.2℃。

2. 直肠温度正常的直肠温度范围为36.9~37.9℃。

3. 食管温度正常的食管温度范围为36.6~37.6℃。

4. 鼓膜温度鼓膜温度与放置理想的食管内体温相平行，但鼓膜温度要低0.2℃。

5. 血液温度测定血液温度可用肺动脉漂浮导管，以此反映中心温度。但这一位点的温度受到机械通气量、心包降温、低温心脏停跳等的影响。

6. 膀胱温度膀胱温度通常比直肠温度高0.2℃，比食管内高0.5℃，比皮肤温度高3.5℃。在身体外部冷却及再加热的过程中，尿道、膀胱的温度比直肠温度变化得更快。

7. 腋窝温度腋窝是传统的测温部位，适用于门诊?

（二）低温对红细胞变形性的影响

红细胞变形性是指红细胞在外力作用下改变自身形态的能力。红细胞变形能力对血流性质有重大影响，它是决定高切变率下血液黏度的关键因素。红细胞变形能力由三个因素决定，即红细胞的黏弹性、红细胞的几何图形和内液黏度。在上述三个因素中，任何一个发生异常，均会使红细胞变形性降低。另有报道，低温下红细胞的内液黏度升主同及红细胞的能量利用阻碍，因而也可导致红细胞的变形能力减弱。

（三）低温对血小板的影响

轻度低体温可使血小板的聚集、黏附和释放功能降低，抑制血小板凝血级联反应，降低血小板因子及凝血物质活性，激活纤溶系统，使血液黏带度下降，明显增加术中秩血量。在低温麻醉时，当体温降至25℃以下时，患者常可发生中度可逆性血小板减少，但无出血症状，原因是由于血小板上纤维蛋白原受体暴露。在少数情况下，当低温麻醉复温时，血小板持续减少并可引起出血。应用肝素者血小板减少的严重程度比不用肝素者轻。

（四）低温对血浆容量的影响

降温至26~23℃时，血浆容量可下降12%~35%。在低温时液体从血管中向组织间隙转移，血浆容量减少，血液浓缩，血浆蛋白浓度增高，但总含量并无改变。冷刺激引起的周围血管收缩，水从血管内转移到第三间隙，是低温早期血浆容量减少的主要原因。低温可导致血将容量减少，血浆容量下降又可引起进行性HCT和血浆渗透压升高，HCT和血浆渗透压升高又引起全血黏度的增主，血浆容量减少还会引起红细胞脱水，并进一步影响红细胞的变形能力。（五）低温对全身小血管的影响

低温无论对活体还是被分离到体外的内皮血管都能引起明显的收缩，温度越低，血管紧张性越高。

（六）低温对凝血功能的影响

低温（33℃）者内皮细胞Ⅷ因子相关抗原表达水平明显提高，提示低温可以增加增养人脐静脉内皮细胞Ⅷ因子相关抗原的表达，其表达量与低温作用时间呈正相关。

低体温通过以下途径影响血液凝固过程：①血液凝固系统：血液的过程是由一系列温度依赖性的酶促反应形成的，这些反应的速度随温度的降低而减慢，使凝血时间延长。当体温由37℃降到34℃时，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间可延长10%~15%。低温下降凝血试验显示，血凝的形成时间明显延长，相当于常温下凝血因子缺乏的病人。②血小板：术后轻度低体温，引起可逆性的血小板功能紊乱，抑制血小板在出血处形成血栓素A

，使术后出血时间延长。

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低温下血小板减少，肝脏中血小板滞留增加，血中血小板聚集力降低，血小板活性下降。体温降至18~26℃以下时，外周血小板计数明显降低，血小板隐退到门静脉循环中，复温时80%再返回循环内。低温体外循环血小板聚集功能明显下降，体外循环后也未完全恢复，而且有大面积内皮细胞受损或被激活。③纤维蛋白溶解系统：低温可以激活体内纤维蛋白溶解酶，从而进一步破坏凝血功能，但这方面的作用程度很小。

（七）低温下高黏滞血症的防治措施

目前预防高黏滞血症的主要措施是血液稀释，低温下中等度血液稀释可对抗低温引起的全血黏度增高，增加脑血流量，改善微循环，从而增加脑内氧的转运。当血压及血管半径不变时，降低血液黏度可增加血液流量，同时由于动静脉氧分压差加大，氧离曲线右移，使组织更易

摄氧、释氧，有利于组织氧合，提高循环灌注的质量。一般认为，将HCT控制在30%左右是血液流变学疗法的最适压积，但在低温体外循环下，存在体液pH下降以及红细胞和血小板的损伤，HCT最好控制在20%~30%之间，并根据低温程度调节稀释度。总之，血液稀释可延缓低温引起的血液黏滞度增高，降低红细胞的脆性，改善微循环。但是，血液稀释不可无限度地实施，血液稀释本身要降低血液的携氧能力。

（八）低温在各种手术中对血液保护的有利作用

六、围术期体温保护措施

（一）增加手术室环境温度

病人入室前手术室的温度应达到24~25℃，手术间及ICU室温在24℃以上可预防患者低体温，但过暖手术室易使细菌生长、降低工作人员的工作效率。手术室的相对湿度也应保持在

40%~50%，并要用被褥盖好病人以减少散热这，可使体热丢失减少30%，但自然复温缓慢，每小时大约升高0.1~0.3℃。

（二）液体加温

输入大量液体时，液体的加温是必需的。在进行胸腹腔冲洗时用40~42℃的等渗溶液，将热量传导到肝、肾、肠系膜、肺和心脏，使机体中心温度先恢复起来。

（三）温热交换器的应用

湿热交换器即人工鼻，使患者吸入的气体保持一定的湿度和温度，可减少气道热量丢失，能提高湿度50%，但对防止体温下降效果不明显。

（四）红外线辐射器的应用

比其他加温器械效果差，加热表面大小与身体大小之比较成人才，辐射加热器效果较好。（五）变温毯体表复温

人们通常在围术期为防止体温降低采用变温毯保温或升温（水温38~39℃），但变温毯对低体温的预防及治疗作用的有效性尚存在争议。因变温毯患者接触面积仅为总体表面积的15%，与变温毯接触的组织受重力压迫，局部血循环较差，不能将热量带到身体内部。对于成人，变温毯无明显的升温作用，但有一定的保温作用。对于10kg以下的婴幼儿确有明显升高体温的作用，体外循环血流复温结束后继续体表复温，可使体温上升2~3℃。所以，变温毯仍不失为一种较有效的保温措施。需注意的是，血流复温速度不宜过快，复温要均匀，变温毯水温保持38~39℃。

（六）体外循环下血液复温