质量管理工具培训

是分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因） 的工具，又叫因果图。 是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图 按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，分出可控因素 、不可控因素、绘制鱼骨图。
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因果图的结构
• • 1. 结果（问题或特性）放在鱼头位置。 2. 原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文字 描述。 • 3. 鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因
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现场评审主要方法—“追踪检查法”
• 防范与减少患者跌倒个案追踪检查法： 有患者跌倒的医疗不良事件存在；
P: 有无防患者跌倒的制度、措施、规范、 流程、病情评估表格等。 D：是否有组织培训、记录、手写签到、 考核等。 C：检查中发现：病历中没有对高危患者 的跌倒评估体现在：护士记录满篇未提 及防跌倒措施；病情评估表没有夹在病 历中；医患沟通不到位等。 A：科室质控小组脆弱分析，制定有效改 进措施，并落实有效，达到患者跌倒的 医疗不良事件减少。
医技的持续改进成效。
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4.2.5.2条款
【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关 技能培训。 【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量 管理与改进活动的临床科室大于40%。 【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量 管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。
中原因
因素（原因） 特性（结果）
影响因素（原因）
质量（结果）
鱼刺图（形如鱼刺） 石川图（石川罄发明）
鱼骨图
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因果图小结

鱼刺图可以分析、表达因果关系； 画图时要注意原因层次，不同层次的原因应 画在不同“鱼刺”上。

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3.调查表
调查表又称检查表、数据采集表。它是用来系统地收集资 料和积累数据，确定事实并对数据进行粗略整理和分析的
医技科室
评价要点：采集标本时间、检验科发
现危急值后的再次复核、确认、通知临 床科室并规范登记3.6.2.1；需影像科检 查转运是否在医务人员的监护下进行； 医技科室检查结果报告急诊时限要求。
病房 调查访谈： 病区抢救室
评价要点：患方是否了解病情及处置、有无医
患沟通，沟通是否到位2.6.1.1 、是否参与药品 不良事件或药害事件报告4.15.6.1、护理优质服 务5.3.2.1、5.3.3.1；病区环境整洁、安全；卫生 间的清洁、卫生、无味、防滑2.8.1.1；病床间间 隔设施、私密性良好的告知场所2.8.4.1；有禁烟 标示2.8.5.1等。
实地访视 办理住院处 实地访视
评价要点： 有无急危重症优先处置
的相关制度与程序、有无先办理入院 手续，后完善财务收费制度。
评价要点：抢救室布局、床单元、设备 实地访视
、各种监护仪器、急救药品4.8.5.1 、消防 安全6.8.7.1等。
评价要点:ICU门禁4.9.1.1 4.9.2.1转接过程 病区 或重症监护室
3
质量管理常用工具
4
1.头脑风暴法
- 不受任何限制，大 胆地想象 - 尽可能标新立异与 众不同 - 当场不对任何设想 做出评价，既不否 定，也不肯定 - 一切评价和判断都 须延迟到会议之后
自由畅谈
延迟评判
成功要点
- 尽可能多地获得设 想，是它的首要任 务
追求数量
禁止批评
- 绝对禁止批评
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2.鱼骨图
0 1
9
8 7
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4.流程图
• 是将过程各步骤用图的形式表示出来的一 种图示技术。 • 流程图由一系列容易识别的标志构成，一 般使用的标志如下：
开始和结束
过 程
判 断
过程的流向
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门诊急诊科
评价者
患者出院
调查访谈
评 价 要 点 ： 人 员 资 质 6.1.3.1 首 诊 负 责 制
2.3.2.1 ；仪器设备 6.9.6.2 ；药品配置 4.8.5.1 ； 绿色通道、是否全程陪护、优先畅通、4.8.4.1 相关制度、急诊病历；环境布局流程、有无医 患沟通2.6.1.1、病危通知单等。
我院陆续确诊“肺栓塞”9 例， 且 9 例患者均治疗好转出院。
1、认真学习、进行考核。 2、制定预案，进行演练。 31 3、贯彻落实核心制度。
原 因 之 一 （ 人 ）
医 师 技 术 水 平
对 “肺 栓 塞 ”认 识 不 足
原 因 之 二 （ 法 ）
疑 难 病 例 讨 论 制 度 会 诊 制 度 三 级 医 师 查 房 制 度
作为中刺；
（5）用小刺列出影响中刺的第三层原因，依此类推。
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因果图应用程序（三）
4. 根据对质量特性影响的重要程度，将重要因素标出来；
5. 在因果图上记录必要的信息。如绘图日期、参加讨论的
人员、可靠的参考资料等。
因果图可与排列图、散布图等结合使用。
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大原因
大骨 小骨 中骨 主骨
小原因
特性
特 性
重大手术报告审批 手术医师资格分级授权 术前讨论 监管不力 25
PDCA管理循环的八个步骤
把未解决或 新出现问题 转入下一个 PDCA循环
分析现状，找出问题 分析原因和影响因素 找出主要的影响原因
总结经验
A P C
检查计划或措施 执行结果
制定改善质量的措 施，提出行动计划， 并预计效果 执行计划或 措施
科室医生对“肺栓塞”的诊治水平 明显提高，“肺栓塞”误诊和漏诊 的情况显著减少。
认真学习、进行考核。制定预案， 进行演练。贯彻落实核心制度。
持续改进将来水平 现在水平 原有水平
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题 （人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远 没有最好，只有更好！
统计图表。
调查表是有目的、有计划地收集数据，为进一步分析提供
资料。
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调查表应用程序
• 1. 明确收集资料的目的。“调查的是什么问题”、
“为什么要收集数据”、“谁将使用收集的数据”
、“数据由谁来收集”
• 2. 设计一个清楚完整、易于使用的表格，包括项
目名称、资料收集的时间和地点、资料收集和记录
内科危重患者服务流程追踪图2.3.2.2
在架病历
调查访谈：
PDCA
PDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴明 (W.E. Deming)首先提出的。 质量改进的基本方法 主要包括四个阶段：

计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和改善(Action)

八个步骤，是四个阶段的具体化
是否无缝衔接、在医务人员的监护下进行； 急诊科与病区的交接（人、病情、资料等） 3.1.2.1沟通，及时安置床位、宣教、腕带、 床头卡；有无科室满员紧急替代方案 2.4.1.1 科室人员紧急替代方案6.4.1.5等。 。
评价要点：医师是否及时查看患者、评估病情、及时处置并记
录（抢救记录）、必要时向上级医师请示汇报并做好记录、医 护医嘱开具执行情况、处置后病情转归记录、是否输血4.19.4.3 、4.19.5.4、抗菌药物规范使用4.15.5.1.，4.15.5.2. ，4.15.5.3 ，4.15.6.1耐药菌管理4.20.5.1,，4.20.5.3、住院≥30天患者管理 4.5.7.5、有无医患沟通、病危通知单、各种医疗文书4.27.2.5、 病历首页4.27.5.1等。
评价要点： 出院评估、健康教育、营养指
导、康复锻炼、院外用药、随访/随诊、预约 等4.5.6.3。
多学科会诊
评价要点： 会诊医师资质 4.3.5.2 、到
达时间 4.8.4.3 、快捷有效地专科处理意 见、会诊记录书写、是否体现多科协作 2.2.4.1.
文档查询
评价要点： 有无及时规范的填写抢救登
记、交接班登记本 4.2.2.2 ；有无危急值相 关制度、流程、培训及考核3.6.2.1等。
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现场评审主要方法—“追踪检查法”
• “三基三严”个案追踪检查法：
培训、考核、考试 落实不足（真抓实干） 系统管理？流程？
成绩不佳 脆弱太多
训练条件差 监管不力等
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现场评审主要方法—“追踪检查法”
• 手术病人个案追踪检查法：
培训、考核、考试 落实不足（真抓实干） 系统管理？流程？
2013.06.20 肾切除术
人员姓名、具体收集到的各分类资料或信息、数据
汇总、备注或其他必要的信息。
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调查表应用程序
• 3. 对收集的数据进行标注，如直接在表上记录、合计 每一类别发生次数记录。 • 4. 利用排列图、直方图等总结、处理调查表中的数 据。
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调查表类型及形式
• 类型：根据使用的目的不同，调查表可分为，过 程质量分布调查表、缺陷项目调查表、缺陷位置
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全院医生对 “肺栓塞” 的诊治 水平明显提高， “肺栓塞”误 诊和漏诊的情况显著减少。
一例年轻患者因“肺 栓塞” 死亡发生的医 疗纠纷。
对 “肺栓塞” 认识不足， 诊治过程中存在缺陷。
1、加强对“肺栓 塞”相关知识的培 训及学习。 2、制定急性大面 积肺栓塞急救应急 预案。 3、认真落实三级 医生查房制度、疑 难病例讨论、会诊 制度等。
调查表、特性检查表、操作检查表。
形式：多种多样，如临床不合格标本调查表、缺 陷位置调查表、质量分布调查表、矩阵调查表。
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2012年某医院意外拔管数据收集表
月份 胃管 气管插 管
0 1
引流管
其它
总计
Jan. Feb .
1 2
4 5
0 1
5 9
Mar.
April May
2
3 2
0
0 0
7
5 4
0
D
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人 法
评审要素
医护医技各级人员：包括资质、授权、 岗位职责、培训、考核等。 患者：质量、安全、效果、隐私保护
法律法规、规章制度、操作常规流程、 诊疗指南：各种技术准入、制度及同 一性、 设备、设施、消防： 运行状况、维护保养、设备安全、专 人负责、管理登记、存放位置等。 药品、血液、耗材、物资：采购、产 品证书和厂家资质、效期管理、储存 管理、质量控制、材料流向追溯。
患 者 病 情 不 典 型 高 科 技 的 检 查 手 段 检 查 设 备 缺 失
（纤溶酶） rt-p a
医 患 沟 通 病 历 书 写
肺 栓 塞 漏 诊
介 入 治 疗
原 因 之 三 （ 机 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
原 因 之 四 （ 料 ）
原 因 之 五 （ 环 ）
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案例二 高钙血症
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全院医生 对 “高钙血 症” 的诊治 水平明显 提高， 无1 例死亡。
质量管理工具应用
主讲人：XXX
2015年3月4日
1
二甲复评标准第四章要求：医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质 量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好 质量改进效果评价。医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理
之间关系的箭线，箭头指向结果。
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因果图应用程序（一）
• 1. 确定结果，即需要解决的质量问题。 • 2.确定可能发生的原因的主要类别。 • 3.绘制因果图 （1）将“结果”画在最右边的矩形框（鱼头）中；
（2）从左到右画一双箭线表示主刺；
8
因果图应用程序（二）
（3）将列出的影响结果的主要原因作为大刺，写入方框中； （4）列出影响大刺（主要原因）的原因，也就是第二层原因，
机
料
环
环境、环节：药品储存环境（药库、 药房、病房）、温湿度和安全监控、 防火防盗、病房环境、院感、关键环 节交接等。 27
案例一 肺栓塞
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29
医疗质量与安全管理持续改进
典型案例追踪（诊断水平）
继续提高对的“肺栓塞”诊疗水平， 减少“肺栓塞” 的漏诊、误诊、死 亡引发的医疗纠纷。 陆续确诊“肺栓塞”9例， 且9例患者均治疗好转出院。
一例年轻患者因“肺栓塞” 死亡发生的医疗纠纷。
对“肺栓塞”认识不足，诊治过程中存在缺陷： 疑难病例讨论制度、三级医师查房制度、医患 沟通制度、会诊制度、病历书写制度等。
主要原因是核心制度中的“核心”， 三级医师查房制度没有真正落实 加强对“肺栓塞”相关知识的培训及学习。制定 急性大面积肺栓塞急救应急预案。认真落实三级医 生查房制度、疑难病例 讨论、会诊制度等。
改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。具体条款如下：
4.2.5.1条款
【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具
【B】符合“C”，并职能部门用1-2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动
。
【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、
一例中年女性患者因 “高钙血症” 死亡引 发的医疗纠纷。
对“高钙血症”病因、诊断 认识不够， 处理力度不到位。