Adams-Stokes综合症

阿-斯综合征
中文名：阿-斯综合征
英文名：Adams-Stokes syndrome
别名：心源性晕厥；cardiogenic syncope
概述：
阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)即心源性晕厥，是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。

最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。

广义上说，阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。

晕厥(syncope)为突然发生的短暂性意识丧失，引起躯体肌张力消失，但不需要电和化学的心脏转复而可自发性恢复。

病因：
1.快速型心律失常因快速型心律失常而导致心源性晕厥发作，多见于器质性心脏病者，少数也见于正常人。

室性心动过速
(1)室性快速型心律失常：
①室性心动过速：并非所有类型的室性心动过速均引起晕厥发作。

室速引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病致心排出量急剧下降者。

A.单形性室速：a.持续单形性室速；b.非持续单形性室速；c.特殊类型的单形性室速，如右室发育不良性室速束支折返性室速等通常良性特发性室速并行心律性室速和加速性室性自主节律不会引起晕厥发作。

B.多形性室速：a.Q-T间期延长的多形性室速，包括先天性和获得性两类。

前者见于Jervell-Lange-Nielsen综合征和Ward-Romano综合征；后者见于低血钾低血镁或延长心肌复极的药物，如抗心律失常药、三环类抗抑郁药、锑剂及有机磷等灭虫剂等，也见于缓慢性心律失常中枢神经系统病变及自主神经功能紊乱和各种心脏病引起的心肌病变。

b.Q-T间期正常的多形性室速，包括缺血性多形性室速和联律间期极短的多形性室速。

因多形性室速(即经典的尖端扭转型室速)发作时心室率极快，类似于室扑室颤，故常伴心源性晕厥。

C.双向性室速：除非是心室率极快者，否则一般双向性室速不致发作心源性晕厥。

②室扑、室颤：见于各种器质性心脏病使用抗心律失常药物过程中预激征合
并房颤者、严重电解质紊乱、触电、雷击等为极重型心律失常。

两者对血流动力学影响均等于心室停搏。

一旦出现，病人迅速出现Adams-Stoke综合征。

③频发多源室性期前收缩：偶可引起心源性晕厥
(2)室上性快速型心律失常：
①阵发性室上性心动过速：通常不致发生心源性晕厥当心室率超过200次/min 且伴有器质性心脏病时则可有晕厥发生。

②心房扑动和心房颤动：心室率极快且有基础心脏病者也可有晕厥发作。

预激综合征
③预激综合征参与的快速型室
上性心律失常：反向型房室折返
性心动过速，多条旁路所致房室
折返性心动过速，房室结折返型
心动过速经旁路下传，房速伴
1∶1旁路下传，房扑伴1∶1或
2∶l旁路下传心房颤动经旁路
下传等这些类型的快速室上性
心律失常因常伴有快速心室率
而导致心源性晕厥的发生。

2.缓慢型心律失常该型心律
失常引起的心源性晕厥发作，见于各种器质性心脏病者，如急性心肌炎急性心肌梗死、各型心肌病、先天性心脏病等
(1)病态窦房结综合征：包括严重窦房传导阻滞、持久性窦性停搏、慢-快综合征、双结病变等，均易发生心源性晕厥。

(2)高度或完全性房室传导阻滞：当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。

3.急性心脏排血受阻
(1)心脏肌肉病变：主要见于原发性肥厚梗阻型心脏病，患者主动脉瓣下室间隔显著增厚，室间隔厚度超过15mm，室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5。

当剧烈运动或变更体位时，心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶，使左室流出道梗阻加重，从而发生晕厥甚至猝死。

部分病人晕厥和猝死与心律失常有关。

(2)心脏瓣膜病变：主要为瓣膜狭窄所致。

①风湿性心脏瓣膜病变：A.重度二尖瓣狭窄(瓣口直径＜0.8cm)者变更体位或
运动后可发生晕厥。

个别病人因左房巨大附壁血栓或赘生物嵌顿，或脱落后嵌顿瓣口而致晕厥发作或猝死。

B.主动脉瓣口面积＜1cm2时，变更体位或运动后可发生晕厥。

部分病人晕厥和猝死与心律失常有关
②先天性或退行性瓣膜病变：先天性二尖瓣狭窄，先天性或退行性主动脉瓣(膜)口、瓣上、瓣下狭窄。

③心脏肿瘤：主要见于左房黏液瘤，属良性肿瘤当瘤体嵌顿于房室瓣口时，使心排血量急剧降低甚至中断，导致晕厥发作或猝死多在变更体位时出现。

④心腔内附壁血栓：左侧心脏大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口造成晕厥发作。

⑤冠心病心肌梗死：发生心源性休克时，因左心排出量急剧下降，导致晕厥和猝死。

部分急性心肌梗死病人以晕厥或猝死作为首发症状就诊。

部分病人晕厥发作是合并有严重心律失常所致。

⑥急性肺栓塞：大面积肺梗死时，可使左心回心血量骤减导致心源性晕厥的发作。

⑦主动脉夹层：当主动脉弓夹层累及一侧颈总动脉时可出现晕厥。

⑧心脏压塞：外伤、手术、急性心肌梗死所致心脏破裂等原因使心包腔内积液突然增加，静脉回流急剧降低，导致晕厥发作
4.先天性心脏病
(1)法洛四联症：多在运动或体力活动时发生运动致外周血管阻力降低而右室
流出道反射性痉挛，引起右向左分流量增加使动脉血氧分压进一步下降、脑缺氧加重而发生晕厥。

也有因心律失常引起者。

(2)原发性肺动脉高压：多在运动或用力时，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛致右室排血量急剧受限，左心排出量急剧下降，导致晕厥发作。

(3)艾森曼格综合征：因肺动脉高压偶可有晕厥发作。

发病机制：
1.心脏输出的严重障碍或节律障碍可引起晕厥。

有时，阻塞性损害与心律失常同时存在，而且互相影响。

(1)严重的主动脉瓣狭窄：这类病人运动时高达42%可发生晕厥。

机制为：运动可使左室收缩压明显增加而主动脉压却无相应增加，因而过度刺激了左室压力感受器，通过心迷走传入纤维使得交感抑制和副交感兴奋而发生低血压和心动过缓同时，低血压和心动过缓也使得冠状动脉灌流减少，而心肌缺血更促成了血管减压性晕厥。

主动脉瓣狭窄病人若发生晕厥说明预后不良。

(2)肥厚型梗阻性心肌病：发生晕厥者可高达30%，血流动力学改变为左室流出道阻塞。

可因心肌收缩力增加、心室腔减小、后负荷增加和舒张压降低而使血流动力学改变加重。

因此，瓦耳萨耳瓦动作、阵发性严重咳嗽、药物如洋地黄等都可促发低血压和晕厥。

有报道，肥厚型心肌病中25%有室性心动过速这也是晕厥的重要原因，预测晕厥的因素：年龄小于30岁、左室舒张末期容量指数小于60ml/m2，及非持续性室性心动过速而弥漫性心肌肥厚和室性心动过速提示预后不良。

(3)肺动脉高压：肺动脉高压也可出现劳力性晕厥。

因右室流出道狭窄而降低了增加心输出量的能力运动使周围血管阻力降低，也可引起低血压和晕厥。

同样，肺动脉瓣狭窄也可发生劳力性晕厥。

(4)肺栓塞：10%～15%的肺栓塞病人可发生劳力性晕厥。

大的肺栓塞(＞50%肺血管床阻塞)可引起急性右心衰竭，使右室充盈压增加及每搏出量减少继而发生
低血压导致意识丧失。

(5)心房黏液瘤：心房黏液瘤可引起二尖瓣或三尖瓣阻塞。

临床特征是晕厥、呼吸困难及心脏杂音均随体位而改变。

晕厥发生的机制为心室流入道阻塞，心输出量减少，大脑灌注不足。

2.其他器质性心脏病老年性急性心肌梗死病人中5%～12%可出现晕厥。

机制为：①突然发生的泵衰竭，引起低血压和脑灌注不足；②节律障碍，如室性心动过速或过缓性心律失常。

右冠状动脉受累发生的急性下壁心肌梗死或缺血时，由于左室压力感受器受到刺激而产生血管迷走反应而引起晕厥。

不稳定心绞痛和冠状动脉痉挛也偶可引起晕厥
主动脉夹层病人有5%可发生晕厥夹层破入心包腔，可引起急性心包填塞，而导致意识丧失。

3.心律失常心动过缓时由于心室充盈期延长使每搏输出量增加从而维持
正常心输出量。

严重的心动过缓时，由于心搏出量难以代偿性增加而产生晕厥。

轻至中度心动过速增加了心输出量，不会发生晕厥。

而明显增快的心率导致舒张期充盈减少和心输出量降低，可引起低血压和晕厥。

窦性心动过缓可因迷走神经张力过高，交感神经张力降低或窦房结疾病所致。

运动员的窦性心动过缓常是由于迷走张力增加和交感活性降低引起的，但很少引起晕厥。

窦性心动过缓也可发生在眼外科、黏液性水肿颅内和纵隔肿瘤，及使用多种拟副交感神经药、抗交感神经阻滞药、β阻滞药和其他药物时。

病态窦房结综合征病人中25%～70%发生过晕厥。

该综合征的特征为窦性冲动形成或传导障碍。

心电图表现包括窦性心动过缓窦性停搏、窦性静止及传出阻滞也可发生室上性心动过速或快速房颤(慢-快综合征)。

病态窦房结综合征尽管
安置了人工心脏起搏器，仍偶有反射中介血管舒缩不稳定的综合征发作。

室性心动过速多有器
质性心脏病，症状的严
重性与其频率、持续时
间和心脏功能状态有
关。

尖端扭转型室性心
动过速、先天性长QT
综合征(伴或不伴有耳
聋)及后天性长QT综合
征均可发生晕厥。

后者
与药物、电解质异常及
中枢神经系统疾病有
关。

抗心律失常药物是
引起尖端扭转型室速
最常见的原因，如奎尼
丁(奎尼丁性晕厥)普
鲁卡因胺、丙吡胺氟
卡因、恩卡因胺碘酮
和施太可等。

其他可引起晕厥的快
速性心律失常有：快室率心房颤动和心房扑动房室结折返性心动过速等。

其机制除了因增快的心率使舒张期充盈和心输出量减少而出现低血压和晕厥外此时心脏容量减小和心室
收缩有力从而兴奋心脏机械感受器导致神经中介的晕厥预激综合征发生的
晕厥是由快速折返性室上性心动过速或心房颤动时的快室率反应引起的。

临床表现：1.症状
(1)轻者仅头晕、短暂眼前黑蒙，重
者有晕厥发作或抽搐，主要取决于
脑缺血时间和程度。

(2)晕厥发作时意识丧失，呼之不
应。

发作过后可有全身疲乏、酸痛、
嗜睡等不适。

(3)晕厥反复发作者，可重复出现上
述现象。

(4)晕厥发作时间通常短暂(＜30s＝，是心源性晕厥的特征。

2.体征
(1)晕厥发作时面色苍白，呼吸往往有鼾声，若心脏搏动停止20～30s，则可出现叹息样呼吸甚至陈-施呼吸。

(2)因心律失常所致的晕厥发作时，体查无脉搏或无法数清每分钟脉搏次数，心脏检查无心音，或极速型心率而心音微弱。

因心脏排血受阻者听诊心脏有心音改变和相应杂音。

(3)晕厥发作时可有四肢抽搐现象。

(4)心脏恢复正常搏动后，面色转红，呼吸渐转稳定，意识也很快恢复但可有近事遗忘现象。

并发症：
晕厥发作时若无保护措施则可致脑外伤、骨折，也可并发吸入性肺炎，甚至窒息等。

诊断：
1.详细询问病史
(1)起病形式：晕厥仅持续数秒钟，以高敏性颈动脉窦综合征直立性低血压、房室传导阻滞心跳停搏或室性心动过速可能性大。

症状在数分钟内逐渐发展，应考虑过度换气综合征。

在体力活动中发生的劳力性晕厥，多由器质性心脏病引起。

咳嗽、排尿、排便、吞咽时发病的要注意情景性晕厥。

转颈、刮胡子、穿紧领口衣时出现的晕厥应考虑颈动脉窦性晕厥
(2)发作时的体位：体位性低血压发生于从卧位迅速转变为站立位时心脏传导阻滞引起的晕厥与体位关系不大心悸伴突然发生的晕厥，而在仰卧位时很快恢复说明多为室上性心律失常所致
(3)伴随症状：晕厥前有口唇及四肢麻木常见于过度换气综合征晕厥时四肢抽搐，见于房室传导阻滞、心脏停搏或室性心动过速。

心悸见于焦虑、异位性心动过速。

2.特殊检查对于某些原因未明的晕厥病人可作一些诱发试验以利于诊断。

颈动脉窦高敏者可轻轻按压一侧颈动脉窦区。

体位性低血压和心动过速可做卧-立反射试验。

咳嗽性晕厥可以Valsalva方法来诱发。

连续心电监护或Holter记录可了解心律失常的情况及与晕厥的关系。

心内电生理可进一步了解心律失常的情况并给予治疗。

直立倾斜试验主要用于诊断血管迷走性晕厥。

正常人从卧位到直立倾斜60°只引起轻度收缩压下降、舒张压上升和心率加快。

而有血管迷走性晕厥的病人在直立倾斜60°～70°，维持10～30min后。

即出现晕厥。

最近有人辅以硝酸甘油或异丙肾上腺素激发试验。

由于耐受性差、特异性低而限制了它的使用。

脑电图检查可鉴别晕厥和癫痫。

癫痫病人在发作间期，约40%～80%病人显示异常。

而晕厥病人则总是正常的。

鉴别诊断：
应与可能引起晕厥的其他疾病如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压晕厥、颈动脉窦晕厥、生理反射性晕厥、脑血管病晕厥、代谢性疾病和血液成分改变所致的晕厥和精神神经疾病所致的晕厥鉴别。

与癫痫发作的区别：
1.癫痫发作可出现于任
何体位，起病突然，发作前
可有预感，但持续仅几秒钟
发作时常致外伤，有抽搐、
眼向上翻、尿失禁咬唇和
意识紊乱。

无意识的时间常
持续几分钟，发作后有较长
时间的昏睡状态。

晕厥起病
缓慢而无预感，发作短暂
神志很快恢复；发作后无昏
睡状态。

2.癔症出现于有癔症个
性的病人，不伴血压、心率或皮肤颜色的变化。

发作时无抽搐、咬唇和两眼上翻。

3.低糖血症发作前有饥饿感、心跳加快、紧张不安和其他交感神经刺激症状，继之意识丧失。

意识丧失逐渐进展，未经处理可进入深度昏迷急诊检查血糖低可肯定诊断。

治疗：
1.发现晕厥病人时
(1)应立即将病人置于头低足高位使脑部血供充分将病人的衣服纽扣解松，头转向一侧，以免舌头后倒堵塞气道。

(2)局部刺激，如向头面部喷些凉水或额部放上湿的凉毛巾有助于清醒如房间温度太低，应保暖。

(3)在晕厥发作时不能喂食、喂水神志清醒后不要让病人马上站立必须等病人全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。

2.预防晕厥视其发生的机制而定
(1)血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动、疲劳、饥饿、惊恐等诱发因素
(2)情景性晕厥病人则应在排尿、排便咳嗽、吞咽时注意体位等。

(3)体位性低血压病人应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉，而后才可下地行走；可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果。

3.心动过缓型心律失常所致晕厥可使用增快心率的药物或安置人工心脏起搏器
4.心动过速型心律失常所致晕厥可使用抗心律失常药物。

对于室性心律失常，包括频发或多源室性期前收缩、室性心动过速、室扑、室颤等通常首选利多卡因，其次可选用普罗帕酮、胺碘酮等有条件的单位，可首选电击复律。

5.Q-T间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥处理上不同于室性心动过速的常规处理。

除可试用利多卡因外，禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药通常应给予增高心率的药物，如异丙肾上腺素静脉滴注或静脉使用阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗，以保证心室率在100～120次/min。

心肌缺血引起的Q-T间期正常的多形性室速所致晕厥，除病因治疗外，可按室速的常规治疗。

极短联律间期的多形性室速静脉使用维拉帕米(异搏定)有良效。

6.因急性心脏排血受阻所致的晕厥处理上嘱病人避免剧烈运动防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。

7.病因治疗明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌缺血等治疗。

大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。

但处理时，医师应想到某些急需抢救的疾病如脑出血、心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。

预后：
Kapoor等对晕厥病人的前瞻性研究表明，心源性晕厥的年病死率为18%～33%，非心源性晕厥为0%～12%，不明原因者为6%。

心源性晕厥的预后因其原发疾病的不同而有很大的差别。

详情参考不同原发疾病的预后。

预防：
1.血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动疲劳、饥饿惊恐等诱发因素。

2.情景性晕厥病人则应在排尿、排便咳嗽、吞咽时注意体位等。

3.体位性低血压病人应避免从卧位突然站立在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉而后才可下地行走；还可使用弹力袜或
腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果
4.老年人发生晕厥是很危险的，易于晕倒后的头部外伤或肢体骨折。

建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布，卧室和客厅宜使用地毯。

室外活动宜在草地上或土坡上行走，不要站立太久。