急性有机磷杀虫剂中毒阿托品治疗技巧

国外使用阿托品的现状
国外使用阿托品的用量偏小，因此阿托 品中毒的不到2%！
我们主张首剂“2—5---10”！
诊断（根据GB7794-87相关诊断标准 ）
➢ 病史：明确的中毒病史 ➢ 症状：M样、N样和CNS症状 ➢ 实验室检查：AchE活力测定
病情分级：轻、中、重三级 每一级诊断必须包含：
（1）临床症状 （2）全血AchE活性程度
中毒程度分级
分级依据
M样症状 N样症状 危重表现 （肺水肿、抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿）
急救模拟二
13：15，仍气急，心电监护示频发室性早 搏、ＳＴ压低明显，予静注1mg阿托品后早搏 能明显减少，ＳＴ压低能好转，判断阿托品不 足，予1mg Ｑ15’。
15点，气急无好转，120转至市医院，转院 不到半小时心率骤降至60来次，嗣后呼吸心跳 骤停，经心肺复苏，气管插管上呼吸机后获救。
急救模拟二
急救模拟二
至23：45分，患者出现轻度烦躁，躁 动不安，被家属强迫按压住，Ｔ37.5℃ Ｐ130次/分 ＢＰ130/80 意识模糊， 答非所问，皮肤干燥，双瞳孔6mm，双 肺无罗音，心音有力，考虑已阿托品化， 阿托品减为2mg Ｑ1h。
急救模拟二
下半夜病情一直稳定，心率在100～120， Ｔ37.5℃左右，神志清，不烦躁，无躁 动，思想有时紊乱，能识亲人，皮肤干 燥，瞳孔较早先有减小，在2～4mm， 两肺呼吸音粗，无罗音，四肢能活动， 双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。阿托 品仍为2mg Ｑ1h.
急救模拟二
清晨6时，自诉呼吸困难，全身无力，尿 量可。查体：Ｔ37.4 Ｐ116次/分 Ｒ33次/分 ＢＰ120/70神清，安静，问答合理，呼吸促， 皮肤干燥无汗，无肌颤，双瞳孔等大，直径 2mm，唇不绀，两肺无罗音，心音有力，双 上肢肌力3级，双下肢肌力1级。阿托品改为 2mg Ｑ15分钟，再予静滴一次解磷定1.0g， 地塞米松10mg。8时查胆碱脂酶0单位，血钾 2.3，积极补钾。
查体：Ｐ35次/分 Ｒ10次/分 ＢＰ80/50mmhg深 昏迷状态，抽泣样呼吸，皮肤湿冷，四肢末梢发绀， 双瞳孔针尖样大小，唇绀，两肺水泡音，ＨＲ35次/分， 心音低钝，腹平软，四肢肌力０。
急救模拟二
立即予洗胃，共5万多毫升，解磷定2. ０g静滴，地塞米松20mg静注，予呼吸 兴奋剂、速尿、纳络酮等应用。 阿托品首剂10mg静注，隔5分钟一 次，共两次，心率上升至100多次后，呼 吸，血压稳定，患者发出呻吟，双瞳孔 直径6mm，双肺水泡音消失，阿托品减 为5mg每15分钟一次。
急救模拟一
如果你是接诊医生，你应该马上做什么？
急救模拟一
立即插胃管！ 阿托品2mg iv。St!
急救模拟二
患者女，43岁，“自服两口甲胺磷约十余分钟” 于21：15分入院。约于入院前十分钟因与家人争吵后 自服两口甲胺磷，具体量不详，被家人夺下甲胺磷瓶， 急送入院，入院途中出现意识丧失，呼之不应，口吐 白沫、小便失禁、呼吸困难，周身湿冷。发病以来无 惊厥抽搐，无呕吐等。既往体健。
➢ 我们强调-----在使用中观察，在观察中使用
国外使用阿托品的现状
阿托品
➢ 1~3mg,iv,每5min查P、Bp 、瞳孔、出汗和呼吸音， 如未改善剂量加倍；5min复查仍无改善剂量再加 倍
➢ 应达指标：HR＞80次/min，SBP80mmHg, 尿量＞ 0﹒5ml/(kg﹒h)
➢ 后按每小时10%~20%阿托品化量继续给阿托品， 观察病情调整剂量；
急救模拟一
患者男，73岁，家属代诉1小时前患 者突然四肢发软，晕倒在地。急请村医 测血压160/100mmHg，拨打120。120 医生到现场时再次测血150/90mmHg， 双侧瞳孔约2.0mm，对光反射灵敏，患 者呼之不应，刺痛无睁眼，痛苦呻吟， 喉中有痰鸣声，口中有少量白沫，全身 湿冷，无肢体抽搐。
轻度中毒 ＋
中度中毒 ＋↑ ＋
重度中ຫໍສະໝຸດ Baidu ＋↑ ＋
＋
胆碱酯酶活力
70％～50％ 50％～30％ ＜30％
AOPP诊断与病情评估
病情评估：
➢ 一般情况下ChE活力与中毒程度相一致
➢ 中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住 最佳抢救时间
➢ 后续治疗中应以症状＋ChE活力评估病情 最简便ChE快速测试需20min出结果
对该病人的诊断和治疗，请你发表看法？
我国农药中毒的现状
县级占死因第2位，农村占首位 AOPP占农药中毒80％－90％ 不少AOPP患者到达医院已失去抢救机会 基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序 大医院少见，基层医院多见但缺乏技术
全世界每年约AOPP 200-300万
AOPP诊断与病情评估
急救模拟二
至10时，仍气促，全身无力。心律、血压 基本同前，瞳孔4mm,神志清，无烦躁，皮肤 干，肺部无罗音，阿托品改为3mg Ｑ15分钟。 11：15,Ｔ37.6℃，Ｐ120次/分，Ｒ36次/ 分，ＢＰ120/70，病人仍气促，面部潮红，皮 肤干燥，双瞳孔等大，直径4mm.肺部无罗音， 考虑阿托品中毒，停用阿托品，并予西地兰 0.2mg静注，速尿20mg，地塞米松10mg静注， 症状无明显缓解。
急救模拟一
查体：心率90次/分，律齐，呼吸23次/分，肺部有 痰鸣音及湿罗音。四肢肌力为1级，病理征阴性。既往 有风湿性关节炎病史10年，平时血糖稍高未系统监测。 既往无明显高血压病史，近日无咳嗽咳痰及发热。平 时小病缠身，经常服药。送入医院后怀疑脑血管疾病 急做头颅CT未见明显异常。
此时患者意识无好转，口中白沫较前增多，面部汗 出较多。怀疑是否服用农药或者药物，家属否认，因 为无人和其吵架，近日患者精神良好，家里也未发现 空的药瓶及残留农药瓶。因此拒绝洗胃！
胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响
ChE测试结果
AOPP诊断与病情评估
我国有关有机磷农药中毒病情分级已沿 用数十年，国外已将胸片与血气结果列 入分级中，对判断病情具有更客观依据。
国外使用阿托品的现状
Michael 等2008年2月在Lancet 发表文章:
➢ 强调对病情详细观察记录调整阿托品用量 ➢ 我们可以把这一条当作技巧