心脏查体

(三）血压变动的意义 1、高血压 见于高血压病、肾脏疾病、肾上腺肿瘤、甲亢 等。 2、低血压 见于休克、心力衰竭、急性心肌梗塞、心包填 塞等。
3、四肢血压差异常 见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉血 栓栓塞、主动脉夹层等。
4、脉压增大和减小 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动 脉导管未闭、甲亢、严重贫血等。 脉压 减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭、心包填 塞等。
第二节 甲状腺显像
（一）原理和方法 （二）适应症 1、诊断异位甲壮腺； 2、寻找有功能的甲状腺癌转移灶；
3、甲状腺结节的诊断与鉴别诊断
4、估计甲状腺的重量；
5、颈部肿块的鉴别诊断。
（三）图象分析与临床应用 1、正常图像：正常甲状腺呈蝶形，位于气管两侧，两叶下部 1/3由峡部相连。 2、临床应用：
（1）异位甲状腺 位于舌根部、胸骨后气管旁和卵巢内。
娠末期等。
2、心律 正常人心律规整。 早搏 二联律 三联律 房颤
3、心音 有四个：S1、 S2、 S3、 S4
发生机制及听诊特点 S1 ：标志心室收缩期开始。 S2 ：标志心室舒张期开始 S3 ：出现在心室早期舒张
S4 ：出现在心室舒张晚期
心音改变 （1）心音强度改变：S1增强见于 二尖瓣狭窄、完全性 房室传导阻滞、发热、甲亢
（1）生理条件下的改变：胸壁的厚度、肋间隙宽窄、 巨烈运动、情绪激动等。
（2）病理条件下的改变：A心尖搏动增强：左心增大、 发热、甲亢、贫血 B 心尖搏动减弱：心肌病变、左侧 胸腔大量积气、积液等。C 负性心尖搏动：心包粘连。
（三 ）心前区其它部位异常搏动 1、胸骨左缘第2、3肋间搏动----肺动脉扩张 2、胸骨中、下段左缘搏动----右心肥大 3、胸骨右缘第2肋间搏动----升主动脉扩张、升主动 脉瘤
第五节 内 镜 检 查
应用范围：消化系、呼吸系、泌尿系、和妇科等管道器 官，腹腔和腹腔内一些实质脏器等。
优点；取活检提高疾病诊断率；内镜下治疗能避免或推 迟常规手术，降低了并发症和死亡率；内镜检查可同时 记录病变（摄影、录象）；电子内镜可与电脑连接，进 行图像与数据处理等。
第一节 内镜的基本知识
（一）种类：历经四代--硬式内镜、可曲式内镜、纤维 内镜、电子摄像内镜。 （二）用途：诊断与治疗 1、诊断方面：直接观察病变，并可放大，活检，摄影， 粘膜染色，内镜超声等。
心
脏
检
查
心 内 科 马凤云
基本步骤
视、 触、 叩、 听
一、视诊 （一）心前区隆起 见于儿童（先心病、风心病）、大量心包积液。 （二）心尖搏动（apical impulse) 正常位置：左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5—1.0cm处，搏 动范围的直径约为2.0—2.5cm。 注意：位置、强度、范围、节律、频率。 1、心尖搏动位置改变
2、水冲脉 3、交替脉 4、重搏脉 5、奇脉
（六）动脉壁的情况 正常人动脉壁光滑、柔软，并具有 一定弹性。
三
听
诊
（一）动脉听诊
1、枪击音与Duroziez双重杂音 2、动脉杂音
四
（一）血压的测量
血
压
1、方法 部位：肱动脉。收缩压 舒张压 脉压
2、血压的记录方法 计量单位：mmHg或kpa 3、注意事项 （1）测量条件 （2）正确使用袖带 临床使用的标准普通成人袖带为12cm 儿童 9cm
（3）正确操作 冲气速度要快，放气速度2-3cm/s (4)听诊间歇
（二）血压标准
正常人血压 〈130/85 mmHg （17.3/11.3kpa） 正常脉压 30-40mmHg （4.0-5.3kpa ） （18.6/12kpa）
高血压 > 140/90 mmHg
低血压〈90/60mmHg （12/8kpa） 两上肢血压差异 5-10mmHg ( 0.66-1.3kpa) 上下肢血压差异 20-40mmHg （ 2.6-5.3kpa）
（2）治疗方面 ：电灼，光凝止血，切除息肉，取腔内异 物，拆除缝线。止血，食管静脉曲张结扎或硬化治疗，食 管狭窄的 扩张，切开Oddi括约肌取石，内镜下取管，腹腔 镜下胆囊取石，胆囊切除等。
第二节
（一）适应症
上消化道内镜检查
检查部位：食管、胃、十二指肠
1、上腹不适，疑上消化道病变； 2、失血原因不明，可急诊胃镜检查； 3、X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者； 4、需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、癌前病变等；
第6节 血 管 检 查 一 视
（一）颈静脉
（二）肝颈静脉反流征 （三）毛细血管搏动征
诊
二 触 诊
（一）脉率 脉搏次数/分。 （二）脉律 正常人脉律规整。儿童、青少年和部分 成年人可出现脉律不齐。
（三）紧张度 近端手指完全阻断动脉搏动所使的压力。
（四）强弱
1
（五）波形
1、正常脉搏波形 由升支、波峰和降支构成。
4）传导：常沿血流方向传导，经周围组织扩散。
5）强度：取决于狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌 收缩力 杂音分型：一惯型、递减型、递增型、递减递增型又称棱 型、连续型 收缩期杂音的强度分6级： 1级 杂音很弱级 2级 较易听到的弱杂音 3级 不太响亮，呈中等强度
4级 响亮，通常伴有震颤
5级 很响亮，听诊器边缘接触胸壁既可听到，有明显震颤 6级 极响亮，听诊器与胸壁一定距离亦能听到，强震颤
第三节 结 肠 镜 检 查
（一）适应症 1、下腹痛、腹泻或便秘、便血原因不明者； 2、临床疑诊结肠或回肠病变者；
3、原因未明的低位肠梗阻、腹部包块；
4、结肠癌普查或术后定期随访； 5、结肠息肉或息肉摘除后随访； 6、下消化道急性出血需紧急止血 7、肠道疾患手术中需内镜检查或治疗；
8、钡剂造影发现肠内有可疑病变不能确诊
杂音强度的记录方法：杂音级别为分子，6级分类法为 分母。 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响
（3）功能性杂音和器质性杂音
鉴别点
年龄 部位 性质 持续时间 强度 传导 心脏形态
功能性
器质性
儿童、青少年多、 任何年令 P2 和心尖部 柔和、吹风样 短 一般为 2/6 级或下 较局限 正常 任何瓣膜区 粗糙、吹风样、喷 射样 较长，全收期 3/6 3/6 级以上，有震 颤 较广泛 心房和心室肥大
•
（1）生理条件下的改变：体形、体位、呼吸的影响 （2）病理条件下的改变： 1）心脏疾病：左心增大时，心尖搏动向左下移位。右 心增大时，心尖搏动向左移位。 2）胸部疾病：一侧胸腔积液、积气心尖搏动向健侧移 动；一侧肺不张、胸膜粘连心尖搏动向患侧移动。 3）腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤心尖搏动上移。 2 心尖搏动强度及范围的改变
（4）甲状腺大小和重量的判断
甲状腺重量(g)=甲状腺正面面积 (cm)x甲状腺平均高度(cm)x K k为常数：0.32
疾病
主动脉瓣狭窄 肺动脉狭窄 室间隔缺损 二间瓣狭窄 动脉导管未闭
舒张期 连续性
心尖部 胸骨左缘第 2 肋间
（三）心（一）心脏浊音界： 绝对浊音界
右（cm） 2—3 2—3 3—4
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm） 2—3 3.5—4.5 5—6 7—9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8—10cm
5需要内镜进行治疗者；
（二）禁忌证
1、急性咽喉部疾病内镜不能插入者； 2、腐蚀性食管损伤的急性期；
3、食管、胃、 十二指肠穿孔的急性期；
4、严重的心脏疾患如严重的心律失常、急性心肌梗塞、 重度心力衰竭； 5、严重的肺部疾病如哮喘发作期、呼吸衰竭 6、病人有意识障碍或精神失常不能合作者
（3）诊断
1、炎症： 急性期不做。一般以慢性胃炎多见 2、溃疡 3、肿瘤
S1减弱 见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心肌 炎、心肌病、心肌梗塞 S1强弱不等 见于心房纤颤、室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞 S2改变--A2、P2 A2增强--主动脉内压力增高所致。见于高血压、动脉硬化 P2增强--肺动脉内压力增高所致。见于二尖瓣狭窄、左心 功能不全、左至右分流的先天性心脏病 A2减弱--主动脉内压力降低或瓣膜损害闭合不全。见于主 动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等 P2减弱--肺动脉内压力降低所致。见于肺动脉瓣狭窄、肺 动脉瓣关闭不全等 S1 S2 同时改变
（1）杂音产生的机制：
气质性关闭不全
血流加速
相对性关闭不全 气质性狭窄
异常通道
相对性狭窄
漂浮物
（2）杂音听诊的要点 1）部位：与病变部位、血流方向和传导介质有关。 2）时期：收缩期杂音（systolic murmur SM）发生在S1 与S2之间的杂音。 舒张期杂音（diastolic murmur DM）发生在S2 与下一心动周期S1之间的杂音。 连续性杂音（continuous murmur）在收缩期和 舒张期连续出现者。 又分为：早期、中期、晚期和全期 3）性质：它取决阵动频率。见于吹风样、隆隆样、喷 射样、叹气样、机械样、乐音样等。
（二）禁忌症 1、结肠急性炎症
2、严重的心、肺功能不全，体质衰弱；
3、腹腔、盆腔手术后或放疗后，有广泛肠粘连或疑有肠穿 孔、肠瘘者； 4、精神或心理原因不能合作者； 5、肠道准备不够，内容物过多影响进镜和观察；
6、妊娠及月经期。
（三）诊断 1、肠结核 2、溃疡性结肠炎
3、Crohn病 4、大肠肿瘤
（2）甲状腺癌转移灶的定位诊断 （3）甲状腺结节的诊断和鉴别诊断 a热结节 结节部位的放 射性高于正常甲状腺组织。 见于甲亢、甲状腺局部组织增生、 先天一叶缺如等；b凉结节 结节部位的放射性低于正常甲状 腺组织 。见于甲状腺癌、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤、结节性 甲状腺肿；c温结节放射性分布与正常甲状腺组织无差异 见于甲状腺瘤。
第四节 纤维支气管镜检查
（一）适应症 1、不明原因的咯血；
2、原因不明的肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、怀疑 支气管阻塞者；
3、性质不明的弥漫性病变、孤立结节或肿块；
4、吸收缓慢或反复在同一部位发生的肺炎；
5、难以解释的持续咳嗽或局限性哮鸣音； 6、原因不明的喉返神经麻癖、隔神经麻癖者；
7、收集下呼吸道分泌物作细菌检查； 8、协助作选择性支气管造影； 9、用于治疗。 （二）禁忌症 1、肺功能严重损害；
1)收缩早期喷射音 2）收缩中、晚期喀喇音
（2）舒张期额外心音
1）奔马律（gallop rhythm）由出现在S2之后的病 理性S3或S4与原有的S1、S2共同组成的韵律，犹 如马奔跑的蹄声。是心肌受损的重要体征。 2）开瓣音 (opening、snap) 见于二尖瓣狭窄 3）心包扣击音 见于缩窄性心包炎 5心脏杂音（cardiac、murmur)是指除心音和额外心 音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时 间较长的夹杂声音。
S1、S2同时增强：见于心脏活动增强 S1、S2同时减弱：见于心肌严重受损和心搏量降低。心音传 导受阻 （2）心音性质改变；钟摆律 （3）心音分裂 S1分裂：由于二尖瓣和三尖瓣关闭时间明显不同部所致。三 尖瓣区最响。见于右束支传导阻制 S2分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭明显不同步所致。肺动脉 瓣区最响。见于生理分裂、持续分裂、固定分裂、反常分裂、 4.额外心音 指在S1 、S2之外出现的病理性附加音。 （1）收缩期额外心音：
4剑突下搏动----右心肥大
二
触
诊
（一）心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动-----左心室肥大的可靠体征 （二）震颤（thrill)
机理：系血液流径心脏或大血管器质性病变部位 产生湍流使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸 壁所致。
临 床 意 义
时期 收缩期 部位
胸骨右缘第 2 肋间 胸骨左缘第 2 肋间 胸骨左缘第 3、4 肋间
2、心功能不全、严重高血压、冠心病、心律失常；
3、主动脉瘤 4、哮喘发作或大喀血 5、全身状况或其他器官衰竭者； 6出凝血机制严重障碍
7、对麻药过敏不能用其他药物代替。
第六节 放射性核素检查
原理：选择合适的示踪迹，并将其引入人体内，在体外利 用射线探测装置，描记示踪剂在特定脏器一定时间内放射强 度的变化过程，或获得特定脏器的放射性核素分布图像。 临床应用范围：甲状腺、肾脏、心脏、骨胳等。
(二）心界各部的组成
（三）心浊音界改变及其临床意义 1、心脏因素 A左心增大---靴形心 B B右心增大---向左增大 C左心房及肺动脉增大---梨型心
D主动脉扩张---心底浊音区增宽
E心包积液---烧瓶心 2、心外因素 A胸部疾病---胸腔大量积液、积气 肺实变、肺肿瘤 B腹部情况---腹腔大量积液、肿瘤、妊