(整理)内窥镜中面部除皱

北医三院整形外科陈育哲

写在课前的话

中面部范围是从眦连线水平到咬合平面，包括：下眶区，下眼睑，睑-颊交界，颊，上唇，口角及鼻唇沟。中面部年轻化手术一直是整个面部年轻化手术的重点、难点。随着面部解剖学的发展和对面部衰老变化的认识，中面部年轻化手术也随之发生着演变。通过此课件的学习，使学员明确中面部解剖特点，充分掌握内窥镜中面部除皱术的方法。

一、概述

面部衰老是多种因素作用的结果，包括皮肤本身的老化，软组织的萎缩松弛、下垂，重力作用的长期影响以及骨组织的吸收、退缩等。面部软组织老化表现为脂肪下垂、体积萎缩和皮肤松弛等几个方面，在面中部具体表现为下眼睑延长、颧脂肪垫下垂、颧颊沟加深、下颌缘脂肪堆积、鼻唇沟加深以及皮肤松垂。彻底理解与中面部衰老变化相关的解剖研究是了解中面部年轻化手术发展变化的关键点。

二、中面部解剖

（一） SMAS筋膜

SMAS是一个连续的解剖结构。在颞顶区主要结构为颞顶区筋膜，位于头发毛囊和皮下脂肪组织的深面。在中面部，SMAS位于腮腺筋膜和面部表情肌浅面，向上通过颧弓、颞浅

筋膜、帽状腱膜至前上接眼轮匝肌、额肌，至后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜。颧颊区的SMAS向前接眼轮匝肌和颧肌外缘。SMAS由腮腺前缘起向前逐渐变薄。腮腺内有面神经分支，故在行面部提升术时，于腮腺区的SMAS下进行剥离很安全。

（二）鼻唇沟外侧脂肪组织

其上缘位于眼轮匝肌下缘，外侧界上起于颧弓体交界处向下至咬肌前缘，前缘在鼻翼旁、口角外、降口角肌外缘，脂肪层由外向内渐厚，厚度及分布范围因人而异，脂肪下为颧肌、笑肌、SMAS 薄弱区，及其下的颊脂肪垫、面神经颊支吻合网、面神经下颌缘支、面动静脉。

（三）颧脂肪垫

颧脂肪垫位于鼻唇沟外上侧，是一三角形纤维-脂肪组织，底在鼻唇沟，尖在颧骨隆突，位于皮肤和SMAS筋膜之间，与SMAS连接疏松，与皮肤连接紧密。

颧脂肪垫在中面部衰老变化中起着重要作用。年轻者颧脂肪垫丰满、突出呈等边三角形；年长者颧脂肪垫堆积于鼻唇沟外侧，近似于长条形。衰老和重力作用使面部颧脂肪垫向两个方向下降：眶下缘中点及颧脂肪垫中心部分由于重力作用垂直方向下降，颧脂肪垫的外侧尖端向下、向前滑动，鼻唇沟处纤维隔受牵拉而变松弛，结果出现鼻唇沟加深，颊部组织下降，眶下区变深，呈现衰老、憔悴面容。

中面部衰老变化中起着重要作用的组织是（）？

A．颧脂肪垫

B．颧弓韧带

C．鼻唇沟外侧脂肪组织

D．下颌骨韧带

A．颧脂肪垫

B．颧弓韧带

C．鼻唇沟外侧脂肪组织

D．下颌骨韧带

颧脂肪垫在中面部衰老变化中起着重要作用，请问：衰老和重力作用可使面部颧

脂肪垫向什么方向发生移位？颧脂肪垫移位后可呈现出什么样的面容？

（四）支持韧带

面部支持韧带使面部软组织保持正常位置，并对抗重力作用。

1. 颧弓韧带

起于颧面、颧骨体交接处，沿颧骨下缘及咬肌起始段斜向分布，其中有颧面神经分支

和面横动脉分支穿行，其下有支配颧肌的面神经颧支穿过。

2. 咬肌皮肤韧带

起于咬肌前缘，上段与颧弓韧带延续，穿SMAS 止于皮肤，面神经颊支、下颌缘支在SMAS下行于其中。

3. 下颌骨韧带

位于下颌骨前一膜状平行的纤维，距其2～3mm上方有与其平行的另一束纤维，与咬肌及降口角肌附着处交织。

4. 颈阔肌悬韧带

位于腮腺下缘、下颌下腺表面，支配颈阔肌的面神经颈支行于其中，面静脉穿行于其前缘，颈外静脉、耳大神经行于其后缘。

（五）颊脂肪垫

颊脂肪垫位于SMAS深层，表面有一层菲薄的结缔组织膜覆盖。颊脂肪垫由一个体部和颊、翼、翼腭、颞四个突起组成。固定颊脂肪垫的组织均为其固有的包膜，在某些特定部位变得致密，形成颊脂肪垫上颌骨韧带、颧骨后韧带等。发生面部老化时，深筋膜下垂造成颊脂肪垫突出于皮下层，见下图。

颊脂肪垫

l.SMAS 筋膜 2.颊脂肪垫 3.咬肌 4.眼轮匝肌

以下哪种脂肪垫位于SMAS 深层，是由一个体部和颊、翼、翼腭、颞四个突起组成？ A. 颧脂肪垫 B. 颊脂肪垫 C ．上颌骨韧带 D

．颧骨后韧带 A. 颧脂肪垫 B. 颊脂肪垫

C ．上颌骨韧带

D ．颧骨后韧带

解析：颧脂肪垫位于鼻唇沟外上侧，是一三角形纤维-脂肪组织，底在鼻唇沟，尖在颧骨隆突，位于皮肤和SMAS筋膜之间；而颊脂肪垫位于SMAS深层，表面有一层菲薄的结缔组织膜覆盖，由一个体部和颊、翼、翼腭、颞四个突起组成。

（六）泪槽

许多外科医生认为泪槽畸形是由于中面部组织容量减少、颧脂肪垫下垂，眶缘更明显的结果，下睑眶脂肪向前突出会加重畸形，形成更加明显的沟。而Paul认为泪槽低于眶下缘，此处由于组织容量减少，使眼轮匝肌下内侧部、提鼻翼肌和提上唇肌的三角形融合部分表现明显的结果。

颊部下垂的原因有以下三方面：第一是皮肤松驰症，是因颊部皮肤松弛而产生口角皱纹。通过耳前部皮肤除过剩皮肤筋膜。第二是SMAS下垂型，是皮肤并不松弛，由于SMAS 的松弛而产生皱纹需通过内窥镜剥离耳前部的SMAS并行悬吊。第三是皮下脂肪过多症，是皮下脂肪膨出与下垂所造成，可以通过脂肪吸引来解决。皮肤松弛与SMAS松弛同时存在者选用传统的皮肤切开除皱术为好。

三、手术操作

（一）手术适应证

1.年轻者(36岁以内) ，面部皮肤轻度松弛，眉及外眦角下移，面中、下部脂肪堆积而且外形肥大，表现为脸型较圆、腮颊部肥大、下颌区脂肪堆积，为均匀性肥胖。

2.年龄较大者(37岁以上)，面部皮肤松弛、皱纹较深，面中、

下部表现为不均匀的脂肪堆积，鼻唇沟加深，颊部浅层脂肪下垂，

下颌部出现赘肉、弧线中断、脂肪堆积，重颏畸形，皮肤松弛重者

出现“火鸡脖”。

3.对于额部发际线过高(眉中点到发际线垂直距离超过7cm)

者，考虑术后发际线进一步增高或不希望眉过度上提者，应慎重选择内窥镜技术。

（二）切口选择及手术设计

于额颞部的发际线后3cm处正中及左右5cm颞线处纵向行长2cm切口，骨膜下剥离额颞部及眶颧骨；口内上龈颊沟第一磨牙行2cm切口，骨膜下剥离颧骨及颧弓；耳部前、后连续切口。一般根据脂肪堆积情况，从颧突下至下颌下缘、内至鼻唇沟及口角外侧为吸脂范围。对于颊部过度丰满者，行颊脂肪垫去除。圆钝的吸脂针直径为2～3mm，于耳部前、后除皱的切口进入。

（三）麻醉方法

麻醉方法可有气管插管全身麻醉或局部麻醉，配以肿胀液。肿胀液的配方为：生理盐水500ml，利多卡因300mg，5%碳酸氢钠10ml，0.001%肾上腺素1ml。

（四）手术步骤

1. 颧脂肪垫悬吊

采用经颞部以及耳前切口皮瓣剥离的方法，用不吸收缝线将颧脂肪组织向上悬吊固定于颞深筋膜，取得了良好的效果。颧脂肪垫的缝合位置位于经外眦的垂线与经过鼻翼基底水平线的交点，用不吸收线缝合，向上悬吊于颞深筋膜，每侧缝合两针，见下图。