细菌耐药及抗生素的选择
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▪ 喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素有一定耐药性,需参照 体外药敏试验选用。
▪ 第4 代头孢菌素对产ESBLs 菌感染的疗效尚有争议。
耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）
★种类：MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE—耐甲氧西林表皮葡萄球菌
▪ 各种耐药菌特点及用药方案
产超广谱β-内酰胺酶细菌（Extended
spectrum beta lactamases ESBLs）
产ESBLS 最常见的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、铜绿假单胞菌、伤寒沙门菌
产ESBLS 的可能原因：
1.与应用三代头孢菌素过多有关 尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、头孢噻肟
▪ 急诊室排序为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单 胞菌和肺炎克雷伯菌。
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重 耐药特点：MRSA和鲍曼不动杆菌等对多数抗菌药 物耐药率超过40%，铜绿对多数抗菌药物耐药率超 过20%；
▪ 多数细菌耐药性无明显增加，但鲍曼不动杆菌对亚 胺培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势；
▪耐药菌感染，重在预 防
手卫生的重要性
医务人员并没有意识到手上的污染细菌 医务人员可通过下列简单行为，造成手上污染10 2 ~
10 3个菌落： -将患者抬上床 -测量血压或脉搏 -接触患者的手 -协助患者在床上翻身 -接触患者的床单 -接触各种设备如床档、IV泵
医务人员耐药菌感染的控制措施
▪ 手部清洁 -是预防院内获得性感染的措施中最简单、唯一
▪ ICU耐药率明显高于非ICU和门诊； ▪ 随患者年龄增加，细菌耐药率增加。
近年来细菌耐药性发展的现状
▪ 细菌耐药情况的变迁
▪ 1920～1960年 G+菌 葡萄球菌 ▪ 1960～1970年 G-菌 铜绿假单胞菌等 ▪ 70年代末至今 G+，G-菌
MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶(G-) AmpC Ⅰ型β-内酰胺酶(G-)
耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）
▪ ★VRE 的出现与万古霉素的大量及不合理使用有 关。
▪ ★VRE治疗： ▪ 利奈唑胺对粪屎肠球菌(包括VRE)具有良好的抗菌
活性。 ▪ 对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感,故可采用替考拉
宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并使用 ▪ 如菌株对青霉素和氨基糖甙类均有一定敏感性,可用
氨苄西林与氨基糖甙类合用; ▪ 如菌株对青霉素耐药,则可用头孢曲松(或头孢噻肟)
联合氨基糖甙类或环丙沙星
产Ⅰ型β-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆 菌
★产酶菌： ▪ 阴沟肠杆菌是最常见,其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷
伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌 属等。 ★治疗： ▪ 对青霉素类、1、2、3 代头孢菌素、头霉素及酶抑 制剂均耐药； ▪ 对碳青霉烯类及4 代头孢菌素敏感,临床上宜作为首 选药物。 ▪ 非β- 内酰胺类抗生素(喹诺酮类、氨基糖甙类)部分 有效,需根据药敏试验选用。
细菌耐药及抗生素的选择
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129 家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性 菌83195株（占30.38%）、革兰阴性菌 190613株（占69.62%）。
▪ 在全部标本中，10.49%标本来自门急诊患 者，89.51%来自于住院患者（其中9.87% 为重症监护病房患者）。
铜绿假单胞菌
★耐药机制：产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出、形 成生物被膜
★治疗： ▪ 对铜绿假单胞菌肺炎,首选抗铜绿假单胞菌药物（哌
拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南） +环丙沙星或左氧氟沙星（750mg） ▪ 亦可选抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类 或阿奇霉素。
不动杆菌属
▪ 英国的MRSA指南认为他格式与稳可信具有相似的 作用。
▪ 2.利奈唑胺被只推荐用于肺炎，作为次选，有骨髓 抑制等副作用，且已有耐药菌出现 。
▪ 3.严重感染（败血症、心内膜炎），可联用利福平。
耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant
streptococcus pneumonia PRSP）
★近期抗生素使用史是PRSP 携带的危险因素。 ★PRSP的治疗： ▪ 美国胸科协会(ATS)建议: ▪ 若肺炎链球菌对青霉素的MIC≤2mg/L,可选用头孢呋
新、大剂量阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松或新喹 诺酮类抗生素; ▪ 如果MIC≥4mg/L,建议应用新喹诺酮类抗生素、万古 霉素或克林霉素。
▪ 新喹诺酮类抗生素包括Hale Waihona Puke Baidu氧氟沙星、莫西沙星等,其 抗菌谱覆盖G+、G-和非典型病原体。
有效的方法 -进行手部清洁：在接触不同患者之间、接触可
能导致传染的物品（血液、体液）之后、去 除手套后
★菌种：鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛 菲不动杆菌等。
★治疗： 首选亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星；替
代药有头孢他定 。 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采
用多粘菌素(colistin)治疗
嗜麦芽窄食单胞菌
★治疗： ▪ 首选：复方新诺明。 ▪ 候选：替卡西林-克拉维酸、氨曲南、环丙沙
星。
★传播原因：
1.直接接触、空气传播和环境污染。 2.携带者：例如，气管切开、大面积伤口感 染MRSA/MRSE 的病人携带有大量的细菌， 造成细菌扩散的可能性较大。
耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施
▪ 1.严重感染，首选万古霉素（稳可信）。稳可信是 2011年IDSA推荐的治疗MRSA感染的首选抗生素， 可用于肺炎、感染性心内膜炎、败血症。
2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者
产ESBLs的细菌的治疗措施
▪ 临床上首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼 培南等)。
▪ 可使用头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素， 但只能解决2/3的感染。
▪ 也可选择β-内酰胺类抗生素酶抑制剂（如头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 在革兰阳性菌中，分离量居前3位为葡萄球菌、肠 球菌和链球菌属细菌；
▪ 在革兰阴性菌中，分离量居前3位的为大肠杆菌、 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
▪ 重症监护病房（ICU）分离细菌量居前4位者分别为 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大 肠杆菌；
▪ 第4 代头孢菌素对产ESBLs 菌感染的疗效尚有争议。
耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）
★种类：MRSA—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE—耐甲氧西林表皮葡萄球菌
▪ 各种耐药菌特点及用药方案
产超广谱β-内酰胺酶细菌（Extended
spectrum beta lactamases ESBLs）
产ESBLS 最常见的细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、铜绿假单胞菌、伤寒沙门菌
产ESBLS 的可能原因：
1.与应用三代头孢菌素过多有关 尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、头孢噻肟
▪ 急诊室排序为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单 胞菌和肺炎克雷伯菌。
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重 耐药特点：MRSA和鲍曼不动杆菌等对多数抗菌药 物耐药率超过40%，铜绿对多数抗菌药物耐药率超 过20%；
▪ 多数细菌耐药性无明显增加，但鲍曼不动杆菌对亚 胺培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势；
▪耐药菌感染，重在预 防
手卫生的重要性
医务人员并没有意识到手上的污染细菌 医务人员可通过下列简单行为，造成手上污染10 2 ~
10 3个菌落： -将患者抬上床 -测量血压或脉搏 -接触患者的手 -协助患者在床上翻身 -接触患者的床单 -接触各种设备如床档、IV泵
医务人员耐药菌感染的控制措施
▪ 手部清洁 -是预防院内获得性感染的措施中最简单、唯一
▪ ICU耐药率明显高于非ICU和门诊； ▪ 随患者年龄增加，细菌耐药率增加。
近年来细菌耐药性发展的现状
▪ 细菌耐药情况的变迁
▪ 1920～1960年 G+菌 葡萄球菌 ▪ 1960～1970年 G-菌 铜绿假单胞菌等 ▪ 70年代末至今 G+，G-菌
MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱β-内酰胺酶(G-) AmpC Ⅰ型β-内酰胺酶(G-)
耐万古霉素肠球菌（vancomycin resistant enteroccoccus,VRE）
▪ ★VRE 的出现与万古霉素的大量及不合理使用有 关。
▪ ★VRE治疗： ▪ 利奈唑胺对粪屎肠球菌(包括VRE)具有良好的抗菌
活性。 ▪ 对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感,故可采用替考拉
宁与氨基糖甙类或环丙沙星合并使用 ▪ 如菌株对青霉素和氨基糖甙类均有一定敏感性,可用
氨苄西林与氨基糖甙类合用; ▪ 如菌株对青霉素耐药,则可用头孢曲松(或头孢噻肟)
联合氨基糖甙类或环丙沙星
产Ⅰ型β-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆 菌
★产酶菌： ▪ 阴沟肠杆菌是最常见,其它革兰氏阴性菌如肺炎克雷
伯杆菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌 属等。 ★治疗： ▪ 对青霉素类、1、2、3 代头孢菌素、头霉素及酶抑 制剂均耐药； ▪ 对碳青霉烯类及4 代头孢菌素敏感,临床上宜作为首 选药物。 ▪ 非β- 内酰胺类抗生素(喹诺酮类、氨基糖甙类)部分 有效,需根据药敏试验选用。
细菌耐药及抗生素的选择
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129 家，共收集273808株细菌，其中革兰阳性 菌83195株（占30.38%）、革兰阴性菌 190613株（占69.62%）。
▪ 在全部标本中，10.49%标本来自门急诊患 者，89.51%来自于住院患者（其中9.87% 为重症监护病房患者）。
铜绿假单胞菌
★耐药机制：产生ESBLs、AmpC酶、主动泵出、形 成生物被膜
★治疗： ▪ 对铜绿假单胞菌肺炎,首选抗铜绿假单胞菌药物（哌
拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南） +环丙沙星或左氧氟沙星（750mg） ▪ 亦可选抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类 或阿奇霉素。
不动杆菌属
▪ 英国的MRSA指南认为他格式与稳可信具有相似的 作用。
▪ 2.利奈唑胺被只推荐用于肺炎，作为次选，有骨髓 抑制等副作用，且已有耐药菌出现 。
▪ 3.严重感染（败血症、心内膜炎），可联用利福平。
耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant
streptococcus pneumonia PRSP）
★近期抗生素使用史是PRSP 携带的危险因素。 ★PRSP的治疗： ▪ 美国胸科协会(ATS)建议: ▪ 若肺炎链球菌对青霉素的MIC≤2mg/L,可选用头孢呋
新、大剂量阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松或新喹 诺酮类抗生素; ▪ 如果MIC≥4mg/L,建议应用新喹诺酮类抗生素、万古 霉素或克林霉素。
▪ 新喹诺酮类抗生素包括Hale Waihona Puke Baidu氧氟沙星、莫西沙星等,其 抗菌谱覆盖G+、G-和非典型病原体。
有效的方法 -进行手部清洁：在接触不同患者之间、接触可
能导致传染的物品（血液、体液）之后、去 除手套后
★菌种：鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛 菲不动杆菌等。
★治疗： 首选亚胺培南或氟喹诺酮类加阿米卡星；替
代药有头孢他定 。 耐碳青霉烯不动杆菌属引起的VAP可考虑采
用多粘菌素(colistin)治疗
嗜麦芽窄食单胞菌
★治疗： ▪ 首选：复方新诺明。 ▪ 候选：替卡西林-克拉维酸、氨曲南、环丙沙
星。
★传播原因：
1.直接接触、空气传播和环境污染。 2.携带者：例如，气管切开、大面积伤口感 染MRSA/MRSE 的病人携带有大量的细菌， 造成细菌扩散的可能性较大。
耐甲氧西林葡萄球菌的治疗措施
▪ 1.严重感染，首选万古霉素（稳可信）。稳可信是 2011年IDSA推荐的治疗MRSA感染的首选抗生素， 可用于肺炎、感染性心内膜炎、败血症。
2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者
产ESBLs的细菌的治疗措施
▪ 临床上首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼 培南等)。
▪ 可使用头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素， 但只能解决2/3的感染。
▪ 也可选择β-内酰胺类抗生素酶抑制剂（如头孢哌酮 舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）。
2010年度卫生部全国细菌耐药基础网 监测结果
▪ 在革兰阳性菌中，分离量居前3位为葡萄球菌、肠 球菌和链球菌属细菌；
▪ 在革兰阴性菌中，分离量居前3位的为大肠杆菌、 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。
▪ 重症监护病房（ICU）分离细菌量居前4位者分别为 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大 肠杆菌；