痿证分析

病理转归
痿证病变累及五脏，且常常相互传变。 如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失
濡而致痿； 热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼
肺金，又可加重肺热津伤； 脾虚不运，湿热内生，下注于肾，伤及肾
阴，阴津耗损； 脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹
阻经脉； 肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津
亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。 久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。
重点：
①痿证的概念、病因病机、证候特征。②诊断
以及与痹证、风痱鉴别。③痿证的治疗原则。
痿证的定义及范围
定义：
痿证是指以肢体筋脉弛缓、软弱无力、不能随 意运动、或伴有肌肉萎缩为主要临床表现的一 种病证。轻者，肢软无力；重着，四肢痿废不 用。
痿者，萎也，枯萎之义即指肢体痿弱，肌肉萎 缩，因多发生在下肢，故又有“痿躄”之称。
病因病机
病因： 痿证形成的原因颇为复杂。主要分为外感、
内伤。 外感温热毒邪。 内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、 跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致 使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋 脉失养，而发为痿证。
感受温毒 湿热浸淫 脾胃亏虚 肝肾亏损 跌仆瘀阻
范围：感染性多发性神经炎、运动神经元病、 脊髓病变、重症肌无力、肌营养不良、周期性 麻痹等疾病出现痿证临床表现者，可参照本节 辨证论治。
历史沿革
《内经》首先提出痿证之病名。
《素问·痿论》指出本病的主要病机： 是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而 五体失养，肢体痿软。
还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示 病情的浅深轻重以及与五脏的关系。
在病因上，《素问·生气通天论》指出：“因 于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛 长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热是痿证 成因之一。
在治疗上，《素问·痿论》提出“治痿独取 阳明”的基本原则。 其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海， 主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。 ”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故 “阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不 用” “独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重 要原则。
症状 主症： 肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或 双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴 有肌肉萎缩。
相关检查
神经系统检查（肌力、肌张力、肌容量） 血清酶学检查如 LDH、 CK 脑脊液 肌电图 肌肉活检 CT、 MRI
鉴别诊断:与五脏精血亏损， 运行不畅，甚则影响脏 无以濡养筋脉。 腑功能失调。
病机图
外感
内伤
跌仆 损伤
外感温毒 病后余热
肺热津伤
久居湿地 或冒雨露
饮食不节 湿热内生
脾胃素弱 久病中虚
房劳过度 劳役太过
湿热 浸淫
气血津液 生化乏源
阴精亏损
瘀血内留 或久病入络
热伤 阴津
精血 不足
四肢 筋脉 失养 弛缓 发为 痿证
髓枯筋痿
经气脉道不利
诊查要点
病史 常有久居湿地或涉水淋雨病史，外感温热 病史，或有跌仆损伤史、家族史。 男女老幼均可发病，病变与体质劳累等有 关。
虚证：扶正补虚 肝肾亏虚—滋养肝肾 脾胃虚弱—益气健脾
痿证日久—加入活血通络之品，但切忌温 燥太过，以免伤阴。
辨证分型治疗
1．肺热津伤 证候:
发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软 弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥， 心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤 或热痛，大便干燥。 舌象：舌质红，苔黄。 脉象：脉细数。
2.辨脏腑病位。
痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热 病之后出现肢体软弱不用者，病位—肺
凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿， 纳呆腹胀，病位—脾胃
凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰 脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调， 咽干目眩，病位—肝肾
治疗原则
实证：祛邪和络 肺热津伤—清热润燥 湿热浸淫—清利湿热 瘀阻脉络—活血化瘀
明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。
《景岳全书·痿论》指出，痿证实际上并非尽 是阴虚火旺，认为“元气败伤，则精虚不能 灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。若概从 火论，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不 能堪。故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急， 以施治疗，庶得治痿之全。”
叶天士认为本病为“肝肾肺胃四经之病”。
临床表现：
临床表现：
以肢体关节肌肉疼痛为 以手足痿软无力为主， 主，兼见麻木、屈伸不 甚至肌肉萎缩。 利，甚至关节畸形。
鉴别诊断:与偏枯鉴别
偏枯
痿证
临床表现：
临床表现：
一侧肢体不用，或左或 以四肢痿软无力为主， 右，常伴有口眼歪邪、 尤其以双下肢多见伴 语言不利，半身麻木、 肌肉萎缩。 突然昏仆等。
隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行 专题讨论。
直到金元，张子和《儒门事亲·风痹痿厥近世 差互说》把风、痹、厥与痿证进行了鉴别， 强调“痿病无寒”，突出火热在发病中的重 要作用。
李东垣认为痿证是湿热刑肺，累及肝肾，提 出清燥汤治疗痿证。
朱丹溪力主“阳常有余，阴常不足”的理论， 创制虎潜丸，滋阴降火，强壮筋骨，是治疗 肝肾阴虚所致痿证的有效方剂。
辨证论治
辨证要点： 查发病急缓、审标本虚实；辨脏腑病位。
1.查发病急缓、审标本虚实 感受温热毒邪或湿热浸淫者、急性发病、发展 较快—实证（热邪最易耗津伤正，故疾病早期 就常见虚实错杂） 内伤积损，久病不愈，肝肾阴虚和脾胃虚弱— 虚证（又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而 虚中有实） 跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀， 也属常见。
病位及病理特点：
体表：筋脉、四肢肌肉。 脏腑：五脏虚损有关，主要涉及肝肾。 病理（病机）：主要病机是外感或内伤导致
津液、气血、精髓亏耗，筋脉失养。 病性： 以热证、虚证为多，虚实夹杂也不
少见。病初由感受外邪所致，多属实证，久 病则五脏虚损，病性由实转虚，或虚实夹杂， 表现本虚标实之侯。
痿证
目的要求
了解 痿证的概念、历代论述。 熟悉其病因病机。 重点掌握各证型的辨证论治、针刺治疗方
法。
教学内容提要及重点
1.痿证的概念，历代论述。 2.病因病机、病理转归、病机重点。 3.诊断与鉴别诊断。 4.痿证的治疗原则“治痿独取阳明”。 5.其预防调护。 6.各证型辨证论治及针灸治疗方法。