寰枢椎脱位后路内固定的研究进展

综述

һ基金项目:广东省自然科学基金(２０１５Ａ０３０３１３８３２)

作者简介:罗荣森(１９９２~)ꎬ男ꎬ硕士ꎬ住院医师ꎬ研究方向:中西医结合临床脊柱疾病损伤的治疗ꎮ

通信作者:曹正霖(１９７０~)ꎬ男ꎬ博士ꎬ主任医师ꎬ研究方向:脊柱外科ꎬ电子邮箱:ｃａｏｚｌ.ｄｏｃｔｏｒ＠１６３.ｃｏｍꎮ

寰枢椎脱位后路内固定的研究进展һ

罗荣森１ꎬ２㊀曹正霖１㊀禤天航１㊀付忠泉１㊀陆伟豪１ꎬ２

(１广东省佛山市中医院骨科ꎬ佛山市㊀５２８０００ꎬ电子邮箱:２４２００６８９４１＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ

２广州中医药大学ꎬ广东省广州市㊀５１００００)

ʌ提要ɔ㊀寰枢椎脱位或寰枢椎不稳的治疗方法较多ꎬ鉴于寰枢椎特殊的解剖结构ꎬ正确选择恰当的内固定手术对患者的安全及保留颈椎活动功能至关重要ꎮ寰枢椎固定可采用前㊁侧或后方入路ꎬ后路内固定技术因具有手术适应证广㊁生物力学稳定性优越㊁植骨融合率高㊁手术并发症相对较少等优点ꎬ是目前使用最多的方法ꎮ本文就寰枢椎脱位后路内固定技术的研究进展做一综述ꎮ

ʌ关键词ɔ㊀寰枢椎脱位ꎻ后路内固定术ꎻ椎弓根钉棒系统ꎻ综述

ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ６８１.５３１㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１９)１３￣１６８９￣０６ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１９.１３.２１㊀㊀寰枢椎位于颅颈移行部ꎬ部位深㊁解剖复杂㊁功能重要ꎬ其结构稳定性主要依赖于本身骨性结构的完整及位于齿状突后方的横韧带㊁翼状韧带等韧带结构的连续性ꎬ寰枢椎脱位的外科治疗较为复杂和棘手ꎬ一直是脊柱外科的难点之一[１－３]ꎮ寰枢椎脱位或不稳在临床中较常见ꎬ起因较多ꎬ包括创伤㊁炎症㊁先天性畸形㊁退变㊁肿瘤以及医源性因素等ꎬ需要及时手术解除脊髓的压迫或潜在神经损伤风险ꎬ以免危及生命ꎮ后路内固定技术具有手术显露视野清晰㊁适应证广㊁生物力学性能稳定㊁融合率高㊁手术并发症发生率较低等优点ꎬ是目前治疗寰枢椎脱位的主要方法ꎮ本文就寰枢椎脱位后路内固定术的研究进展进行综述ꎮ

１㊀后路钢丝内固定技术

后路钢丝内固定技术以Ｇａｌｌｉｅ技术㊁Ｂｒｏｏｋｓ技术和Ｓｏｎｎｔａｇ技术为代表ꎮ１９１０年Ｍｉｘｔｅｒ等[４]采用经复方安息香酊浸泡的编织丝线缠绕固定寰椎后弓及枢椎棘突治疗寰枢椎半脱位ꎬ取得良好的效果ꎮ１９３７年Ｇａｌｌｉｅ[５]改用钢丝穿过寰椎后弓腹侧及枢椎棘突ꎬ并在寰枢椎后方植骨后拧紧固定(称为Ｇａｌｌｉｅ技术)ꎬ降低了寰枢椎脱位的复发风险ꎮ在颈部屈曲㊁后伸运动上ꎬＧａｌｌｉｅ技术有良好的稳定性ꎬ且不会损伤椎动脉ꎬ但在抗旋转及抗矢状面位移上稳定性差ꎬ植骨不融合率高达２５％[６]ꎮＢｒｏｏｋｓ技术于１９７８年由Ｂｒｏｏｋｓ等[７]改良Ｇａｌｌｉｅ技术而来ꎬ该技术使用双股钢丝分别从寰椎后弓上缘穿入ꎬ经寰椎后弓和枢椎椎板前缘取

两块大小合适兼有松质骨和皮质骨的楔形自体髂骨块ꎬ分别植于Ｃ１后弓和Ｃ２椎板间两侧ꎬ再将钢丝旋紧固定ꎻ术后使用Ｈａｌｏ￣Ｖｅｓｔ支架外固定ꎬ３个月后改用颈围固定４~６周ꎮＢｒｏｏｋｓ技术在颈部屈伸运动方面的稳定性与Ｇａｌｌｉｅ技术相似ꎬ同时增加了抗旋转稳定性ꎬ植骨融合率达９３％ꎬ但也增加了术中脊髓损伤的风险[７－９]ꎮＤｉｃｋｍａｎ等[１０]也提出了改良方案ꎬ其将寰椎后弓下缘㊁枢椎椎板及棘突皮质骨磨去一部分ꎬ然后将钢丝从寰椎后弓前缘由下往上穿出并缠绕枢椎棘突基底部ꎬ再从对侧寰椎后弓前缘由下往上穿出并缠绕枢椎棘突基底部ꎬ取一大小合适的上下面为松质骨㊁后面为皮质骨的楔形自体髂骨块植于寰椎后弓下与枢椎棘突间ꎬ并拧紧钢丝ꎬ其植骨融合率高达９７％ꎬ该技术即为Ｓｏｎｎｔａｇ技术ꎮ在生物力学测试中ꎬＢｒｏｏｋｓ技术和Ｓｏｎｎｔａｇ技术在颈部屈伸运动㊁抗旋转稳定性及植骨融合率上较Ｇａｌｌｉｅ技术好ꎬ但后路钢丝内固定技术均无法提供足够的抗旋转及平移稳定性ꎬ术后配合使用Ｈａｌｏ￣Ｖｅｓｔ支架㊁硬颈托等外固定可提高植骨融合率ꎬ但手术失败率仍较高[５ꎬ７ꎬ１０－１２]ꎮ近年来有研究显示ꎬＧａｌｌｉｅ技术可以缓解寰枢椎不稳患者的枕颈部疼痛㊁缩短手术时间㊁有效减少术中出血量㊁降低住院费用ꎬ并取得满意的植骨融合率[１３]ꎮ后路钢丝内固定操作相对简单且价格便宜ꎬ但依赖于Ｃ１后弓和Ｃ２椎板的完整性ꎬ其水平稳定性及旋转稳定性差ꎬ穿绕钢丝可损伤脊髓㊁引起椎板棘突骨折ꎬ植骨融合失败率较高ꎬ需辅助外固定时间较长ꎬ现多用于螺钉内固定技术的辅助固定ꎮ

２㊀后路椎板夹内固定技术

后路椎板夹内固定技术主要包括Ｈａｌｉｆａｘ技术和Ａｐｏｆｉｘ技术ꎮ１９８４年Ｈｏｌｎｅｓｓ等[１４]最先报告了Ｈａｌｉｆａｘ技术ꎬ即在复位成功后将上椎板夹分别放置于双侧Ｃ１后弓上缘ꎬ将Ｃ２棘突向头端牵拉以便于扩大Ｃ２及其椎板间隙并置入双侧下椎板夹ꎬ上下椎板夹通过套管连接ꎬ在寰椎后弓与枢椎椎板间植入自体髂骨块并拧紧螺钉螺母加压固定ꎮＨａｌｉｆａｘ技术容易出现螺钉松动ꎬ导致夹脱㊁融合失败[１５]ꎮ美敦力公司研发了Ａｐｏｆｉｘ内固定系统ꎬ优化了Ｈａｌｉｆａｘ技术ꎬ该技术通过置入上㊁下椎板夹及髂骨块后ꎬ用加压钳加压固定ꎬ剪去多余的套管ꎬ使上㊁下椎板夹与套管一体化ꎬ无需螺钉螺母加压固定ꎬ可减少夹脱等并发症的发生ꎮ椎板夹内固定技术同样可获得与钢丝内固定技术相似的植骨融合率及更优的屈伸运动稳定性ꎬ无须穿过椎板ꎬ减少了脊髓受损伤的概率ꎬ但其抗旋转稳定性仍较差ꎬ内固定物疲劳松动㊁夹脱㊁植骨不融合㊁寰椎后弓及枢椎椎板应力骨折等仍是椎板夹内固定技术的主要并发症[１５－１９]ꎮＨａｎｉｍｏｇｌｕ等[２０]对椎板夹内固定技术进行了改良ꎬ使用椎板钩代替椎板夹ꎬ在套管间增添横联来增加其抗旋转的稳定性ꎬ但仍无法避免椎板夹内固定的弊端ꎮ目前ꎬ椎板夹/钩内固定技术仅作为螺钉内固定技术外的备用技术ꎮ

３㊀后路经关节突螺钉技术

１９７９年Ｐｏｓｐｉｅｃｈ等[２１]首次报告了经后入路寰枢椎侧块关节螺钉固定技术治疗齿状突骨折ꎬ并取得了良好的临床疗效ꎮ１９８６年Ｍａｇｅｒｌ等[２２]详细报告了后路经寰枢椎侧块关节螺钉固定技术ꎬ因此该技术也被称为Ｍａｇｅｒｌ技术ꎮＭａｇｅｒｌ技术的进钉点位于枢椎下关节突与椎板的交界部ꎬ进钉方向内倾角为０ʎ~１０ʎ指向寰椎前弓ꎬ置入直径为３.５~４.０ｍｍ的全皮质骨螺钉经枢椎峡部达寰椎侧块皮质ꎮＭａｇｅｒｌ技术可提供即刻稳定ꎬ在抗旋转㊁侧屈及水平位移方面的稳定性明显优于单纯钢丝㊁椎板夹固定ꎬ但这几种技术在屈伸稳定性上无显著差别ꎮＭａｇｅｒｌ技术常辅助Ｇａｌｌｉｅ钢丝固定以增强其屈伸运动的稳定性ꎬ并有利于植骨融合固定ꎬ使植骨融合率接近１００％ꎬ明显改善了患者的生活质量ꎬ被认为是寰枢椎后路内固定技术的金标准[９ꎬ８ꎬ２３－２９]ꎮ有学者使用单侧寰枢椎侧块螺钉固定治疗１９例寰枢椎脱位患者ꎬ其植骨融合率为１００％[３０]ꎮ还有学者使用Ｍａｇｅｒｌ技术联合Ｂｒｏｏｋｓ技术代替Ｇａｌｌｉｅ技术行寰枢椎融合ꎬ降低了钢丝通过椎管导致脊髓损伤的潜在风险[３１－３２]ꎮ周凤金等[３３]使用Ｃ１椎板钩联合Ｍａｇｅｒｌ技术治疗可复性寰枢椎脱位患者ꎬ取得满意的临床疗效ꎮ也有学者认为ꎬ在寰椎后弓缺损患者的治疗中ꎬ单纯双侧经关节突螺钉固定可为Ｃ１㊁Ｃ２提供坚强内固定ꎬ术后不需要配合长时间外固定[３４－３５]ꎮ虽然Ｍａｇｅｒｌ技术具有稳定性强㊁植

骨融合率高等优点ꎬ但该技术要求患者术前必须达到解剖复位ꎬ且不适用于不可复性寰枢椎脱位㊁椎动脉畸形㊁寰枢椎侧块骨折㊁病态肥胖㊁严重骨质疏松症㊁枢椎峡部狭小的患者ꎬ其对胸椎后凸及侧块破块至难以容纳直径３~４ｍｍ螺钉的患者同样不适用ꎮ此外ꎬＭａｇｅｒｌ技术手术要求高㊁风险大ꎬ学习曲线长ꎬ有损伤椎动脉㊁舌下神经㊁寰枕关节及脊髓等风险[３６－４２]ꎮ椎动脉损伤是其最严重的手术并发症ꎬ发生率约为３％~４％[４２]ꎮ横突孔解剖差异可增加椎动脉损伤的风险ꎬ超过２０％的寰枢椎脱位患者不能行双侧寰枢椎侧块螺钉固定[３９ꎬ４３]ꎮ

４㊀后路钉－棒(板)固定技术

１９９４年Ｇｏｅｌ等[４４]最先报告了寰枢椎后路钉－棒(板)固定技术ꎬ其采用寰椎侧块螺钉㊁枢椎椎弓根螺钉配合金属板固定寰枢椎ꎮ后路钉－棒(板)固定技术可提供刚性固定ꎬ且植骨融合率高ꎬ但术中必须牺牲双侧Ｃ２神经根以获得更好的术区视野显露以便置钉及金属板的安放ꎬ术后部分患者出现枕区皮肤麻木ꎬ因此该技术未得到广泛应用[４５]ꎮ２００１年Ｈａｒｍｓ等[４６]提出了寰枢椎后路多轴钉棒系统固定的改良方案ꎬ该方案进钉点位于后弓根部与Ｃ１侧块交界处下缘中点ꎬ指向寰椎前弓ꎬ矢状面方向与寰椎后弓平行ꎬ拧入直径３.５ｍｍ的万向螺钉至对侧皮质ꎬ枢椎椎弓根螺钉在侧块中点拧入ꎬ头倾㊁内倾角度约２０ʎ~３０ʎꎮＨａｒｍｓ改良的技术在术前无需解剖复位ꎬ力学稳定性更佳ꎬ植骨融合率高ꎬ对寰枢椎侧块关节面不造成损伤ꎬ不影响需要切开临时内固定制动患者的术后关节活动ꎬ且可保留双侧Ｃ２神经根ꎬ进钉点较Ｍａｇｅｒｌ技术更靠近中线ꎬ降低了椎动脉损伤的风险[２４ꎬ４７]ꎮ但是Ｃ１侧块螺钉的置入需要游离寰椎后弓与枢椎椎板间丰富的静脉丛和Ｃ２神经根ꎬ加上螺钉对Ｃ２神经根的激惹ꎬ易导致术中大出血及术后Ｃ２神经功能障碍而出现后枕部疼痛不适[４８－５０]ꎮ但也有学者对是否保留Ｃ２神经根及切除Ｃ２神经根后引起的并发症持不同意见ꎮＹａｍａｇａｔａ等[５１]研究认为ꎬ单侧或双侧Ｃ２神经根的切除可避免来自椎旁静脉丛的出血ꎬ并且实现Ｃ１和Ｃ２侧块关节的完全显露ꎬ从而提高了植骨融合率ꎬ减轻术后枕颈区疼痛ꎬ使大部分患者枕颈区皮肤感觉迟钝得以恢复ꎮＥｌｌｉｏｔｔ等[５２]研