2013重症医学科医疗质量与安全指标落实情况自查-分析表

医疗质量和安全指标落实情况自查，分析表（3月份）

检查日期2014-3-12 检查人员阿力普

主要检查内容

质量和安全指标完成情况

存在问题 1.重症医学科24/48小时重返率存在缺乏资料分析；

2.医院内感染发生率0、存在医院内感染漏诊

3.入院出院诊断符合率93.7%未达标

4.新入病人24小时内完成主治医师查房未落实、三级

医师查房制度为落实。

改进措施1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、加强培训、持续改进。

2、科主任及二线医师定期检查督导、发现问题立即

上报科主任并组织实施整改。

3、对于出院或者转科病人再评估、主治医师负责、严

格把握转科指征。

4.对于入院病人诊断和出院病人诊断符合率主要原因

新入患者病情评估及了解不全面、缺主治医师未加强

监督、新入病人24小时内完成主治医师查房未落实。

5.加强医院内感染知识培训、掌握医院内感染诊断标

准。

效果评价通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估制定诊疗方案。医院内感染发生及时发现、及时上报、

及时处理

质控员签字

科主任签字

医疗质量和安全指标落实情况自查，分析表（第二季度）检查日期2014-4-15 检查人员阿力普

主要检查内容

质量和安全指标完成情况

存在问题 1.病床使用率及周转次数未达标

2.4月份死亡率2.37%未达标

改进措施1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、加强培训、持续改进。

2、对于危重病人执行危重程度评分、进一步规范诊

疗常规、对于疑难危重病人及时进行多学科联合查房、

必要时通过远程会诊解决疑难危重病人及时诊断及治

疗，提高诊疗水平。

效果评价对于3天未确诊的疑难危重病人及时完成全院疑难病例、死亡病例讨论、明显的提高了科室的诊疗水平。质控员签字

科主任签字

医疗质量和安全指标落实情况自查，分析表（5月份）

检查日期2014-5-12 检查人员阿力普

主要检查内容

质量和安全指标完成情况

存在问题 5月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评分不规范。

改进措施1、科室召开会议，分析相关的数据、找出存在问题、加强培训、持续改进。

2、进行对于危重病人执行危重程度评分理论知识，并

对于每位住院医师进行考核

3、科内加强医院内感染学习、进行考核

效果评价通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估制定诊疗方案、科内加强医院内感染学习、进行考核。

提高了医护人员院感防控知识

质控员签字

科主任签字

医疗质量和安全指标落实情况自查，分析表（6月份）

检查日期2014-6-12 检查人员阿力普

主要检查内容

输血质量管理和持续改进

存在问题没有严格掌握，输血适应症范围，输血前检测项目，临床用血，合理性欠佳，按输血科要求填写，输血治

疗评估表

改进措施输血记录中输血时间和结束时间要一致

加强输血病历的质量管理，输血同意书，必须上级医

师签字，输血后及时执行检验登记输血后的评估记录

效果评价对输血护理记录单质控到位，输血同意书签字齐全。

加强了科主任输血后的监测评估管理工作。经过医生

培训，熟练掌握了，输血适应症知识，切实做好了临

床合理用血工作。缺陷病历和不合格病历必须当月修

改评估表。

质控员签字

科主任签字

医疗质量和安全指标落实情况自查，分析表（7月份）

检查日期2014-7-13 检查人员阿力普

主要检查内容

质量和安全指标完成情况

存在问题 7月份各项指标均为达标、对于危重病人危重程度评分不规范。

改进措施1、科室召开会议，分析相关的数据、对于危重病人危重程度评分规范。

2、进行对医护人员于危重病人执行危重程度评分理论

知识，并对于每位住院医师进行考核

3、

效果评价通过以上措施，对于新入病人主治医师第一时间评估制定诊疗方案、科内加强危重程度理论培训。

提高了医护人员院感防控知识

质控员签字

科主任签字