养老机构失智老人基本信息表、服务计划表

DB22/T 3108—2020

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附 录 A

（资料性附录）

失智老人基本信息表

失智老人基本信息表见表 A.1。

表A.1

入院编号： 房间/床号： 老人姓名： 评估编号： 评估基准日期： 年 月 日

老人性别： 1.男 2.女 出生日期： 年 月 日

身份证号： 社保卡号：

医疗费用支付方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险

3.新型农村合作医疗

4.贫困救助

5.商业医疗保险

6.全公费

7.全自费 8.其他

信息提供者

与老人的关系 本人电话

联系人姓名 联系人电话 民族

1.汉族

2.其他 宗教信仰 1.无 2.有： 文化程度 1.文盲及半文盲 2.小学

3.初中

4.高中/技校/中专

5.大学专科及以上

6.不详

职业 1.国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2.专业技术人员

3.办事人员和有关人员

4.商业、服务业人员

5.农、林、牧、渔、水利业生产人员

6.生产、运输设备操作人员及有关人员

7.军人 8.其他从业人员

婚姻状况 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他：

居住状况 1.独居 2.与配偶/伴侣居住 3.与子女居住

4.与父母居住

5.与兄弟姐妹居住

6.与其他亲属居住

7.与非亲属关系的人居住 8.养老机构

经济来源

1.退休金/养老金

2.子女补贴

3.亲友资助

4.其他补贴 失智

1轻度 2中度 3重度 精神疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍

疾病

诊断 其他 过去病史：

跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上

走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上

噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上

自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上

近30天内意外事件 其他

老人使用药品情况：

有无过敏史： □无 □有：药物 食物 其他：

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表A.1 （续）

来院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 其他：

原照护人 □配偶 □子女 □自己 其他：

服务需求 □家务料理 □康复保健 □紧急呼叫 □心理慰藉 □文化娱乐 其他： 二、身体健康状况

膳食情况 □普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食

进食情况 □自食 □协助 □喂食 □鼻饲

大便情况 □正常 □便秘 □偶尔失禁 □完全失禁 其他：

小便情况 □正常 □前列腺症状 □偶尔失禁 □完全失禁 其他：

洗澡情况 □自理 □需要帮助 □完全依赖

行动情况 □正常 □助行器 □轮椅 □卧床（自行翻身/不能自行翻身）

保护性器具使用情况 □不用 □需要时用 □常用：部位

睡眠情况 □正常：大于6小时 □失眠 □易醒 □借助药物

皮肤情况 □正常 □过敏 □压疮（1~4级） □换药 □其他（皮肤病）

精神状况 □神清 □呆滞 □昏乱

情绪状况 □正常 □失忆 □抑郁 □幻觉 □其他

语言能力 □清楚 □含糊 □无反应

听力能力 □正常 □弱听（□左耳 □右耳） □失聪

视力能力 □正常 □弱视 □失明 □老花眼 □白内障 □其他

护理风险评估 □跌倒风险高 □走失风险高 □噎食风险高 □烫伤风险高 □其他

其他需要说明情况：（包括生活经历、性格特点、价值观、兴趣爱好、照料重点）

信息提供者签名：

评估员意见：

签名： 年 月 日

照护班组意见：

签名： 年 月 日

管理部门意见：

签名：年月日

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附 录 B

（资料性附录）

失智老人服务计划表

失智老人服务计划表见表 B.1。

表B.1

姓名： 年龄： 性别： 房间号/床号： 失智等级： 日期/时间 现存和潜在问题 服务计划和措施 服务评价 签名

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