膀胱癌PPT课件

直接扩散
肿瘤细胞直接 种植
•常出现于前列腺或后尿道。膀胱肿 瘤可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固 定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。
•可以出现于手术过程中，术后在 膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。
hospital
临床表现
尿路刺激征
血尿.
排尿困难和尿潴留 晚期症状.（） 消瘦、贫血、癌
细胞的转移）
膀胱肿瘤常见并发症
化疗
膀胱肿瘤是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤，约70%以上为浅表性肿瘤。目前， 治疗膀胱肿瘤的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱 肿瘤有多中心性及多发性的特点，保留膀胱手术后的复发率一般为60％—70％， 且再次复发可能不在原来位置，因此大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化 疗，它操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。
•最常见的一种途径，膀胱肿瘤可转移 到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可 到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔 淋巴结是膀胱肿瘤转移的第一站淋巴 结。
经淋巴道转移
•常见于晚期病例，最多见于肝脏，其 次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、 胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌 肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。
经血行转移
术后常见症状的观察和护理
1.疼痛：由于手术切除范围广，吻合口多，疼痛是术后常见的症状，根据患者疼痛的 程度按医嘱应用止痛药物。
2.切口愈合不良及泌尿系感染：患者若是年老体弱，免疫能力下降，术前尿血时间长， 甚至伴有低蛋白及及血糖高，术后带有各种导管及输尿管插管，很容易发生泌尿系感染及 切口愈合不良。术后遵医嘱给予有效的抗生素、胰岛素、止血药物，同时静脉高营养治疗， 如白蛋白，新鲜血浆遵医嘱静脉补充。
1. 经尿道手术 ①电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头 状瘤 （Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1cm以上的，可以经 尿道同时用电灼器电灼治疗。②经尿道电切术：适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块 状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电 切镜经尿道电切。
膀胱肿瘤 痛
严重尿血
尿潴留
诊断
最重要的诊断依据 影像学检查 实验室检查 光流动力学
膀胱镜检查 B超、X线、 CT、MRI
尿脱落细胞 荧光膀胱镜
转移途径
直接扩散（前列腺或后尿道）可延伸到膀胱 外与盆腔黏连形成固定块，或蔓延至膀胱顶
部的粘膜
淋巴转移（常见）髂内、髂外、 闭孔淋巴结群
血性转移（晚期）见于肝、肺、
膀胱肿瘤
泌尿外科
前言
膀胱肿瘤是泌尿系最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率明显上升。膀胱肿 瘤有很明显的“多中心发生”特点，复发非常普遍（约50%），有10%～15%的 表浅性膀胱肿瘤最终发展成肌肉浸润性膀胱肿瘤或者发生转移，特别是晚期膀胱 肿瘤患者缺乏有效的治疗方法。早期膀胱肿瘤术后膀胱灌注化疗对预防复发有一 定的疗效，但复发率仍然高达20％左右。因此探索治疗晚期膀胱肿瘤和有效预防 术后复发的强有力措施一直是泌尿系肿瘤的研究重点。本课件意在让大家进一步 接触膀胱肿瘤的相关知识，内容浅短，还请批评指正。
教学目标
1、了解膀胱肿瘤的病因 2、熟悉膀胱肿瘤的病理、诊断要点、处理原则 3、掌握膀胱肿瘤的临床表现、护理要点
病情介绍
患者高恩光，男，68岁2018.11.13 09:38入院，主诉 ：膀胱肿瘤术后40天，来我院复查，入室神志清， 精神可，于11.19 08:25至11：在硬膜外麻醉下行经 尿道膀胱肿瘤电切术，术后携留置导尿管1根，通畅 并给予抗炎，止血，抑酸，持续膀胱冲洗对症治疗 ，予12,05给予拔除留置导尿管，患者既往有冠状动 脉粥样硬化型心脏病9年，3年前在我科行睾丸鞘膜 切除术，无食物及药物过敏史。
理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，而全身 吸收量少，毒副作用小。目前膀胱化疗药物分为两种：一种为生物制剂，包括卡介 苗、干扰素等；另一类为化学药物，如：有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱 导机体的免疫功能，预防肿瘤的复发和浸润；后者可以延长肿瘤复发的时间。
有些化学药物对皮肤和阴茎有较强的刺激性，在进行膀胱灌注治疗时，要加强 保护。膀胱灌注应在早晨进行，灌注前应排尿，药物注入膀胱后，应变换各种体位， 如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧等，以使药物与膀胱的各个部位均能接触，以提高 疗效。 灌注后应让药物在膀胱内保留2小时，然后自然排出，并注意观察有无压痛、 血尿等副反应。如果灌注后膀胱刺激症状比较明显，可以服用一些中药，如知柏地 黄汤（丸）等。
2、泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激，症状伴有低热 盗汗消瘦乏力等，需通过尿找抗酸杆菌IVP膀胱镜检查等与膀胱肿瘤鉴别。
3、前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿， 在老年人膀胱肿瘤可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学B超 CT膀胱镜检查等鉴别。
4、尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾输尿管绞痛，膀 胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片B超膀胱镜检查等鉴别，由于膀 胱结石对局部粘膜的刺激可导致肿瘤发生，因此长期膀胱结石出现血尿时 应想到膀胱肿瘤的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。
及骨骼
膀胱肿瘤鉴别诊断
1
膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起， 隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须
结合膀胱镜活检。
2
少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿 块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后
一般均有明显强化。
内翻性乳 头状瘤
2
3
可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状 强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失，
病因：长期接触工业化学产品
长期从事染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂生产、铝、 皮革生产的工人、油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱 肿瘤患病的危险性，主要因为工业材料中含有芳香族类化 合物有关。
病因：药物滥用
大量服用含非那西汀的止痛药及接受环磷酰胺化疗的患者
病因：其他因素
• 膀胱肿瘤患者的直系亲属。 • 长期饮用砷含量高的水和氯消毒水。 • 长期饮用咖啡。 • 局部慢性刺激、长期异物存留（长期泌尿系感染、膀胱
1
前列腺肿 瘤突入膀
胱3
膀胱内凝 血块
4
鉴别诊断:膀胱肿瘤容易与哪些疾病混淆?
膀胱肿瘤的主要表现为血尿,引起血尿的原因非常多,除泌尿系统与邻近 脏器外,全身多种疾病及药物也可引起血尿,常见疾病的鉴别如下：
1、肾输尿管肿瘤血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱肿瘤类似， 可单独发生或与膀胱肿瘤同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或 蚯蚓状血块，明确诊断需要B超CT泌尿造影等检查。
概述
• 膀胱癌：主要指在膀胱粘 膜上的恶性肿瘤，是泌尿 系最常见的恶性肿瘤，也 是常见十大肿瘤之一。高 发年龄50-70岁，男性膀胱 癌发病率为女性的3-4倍。
解剖图
致病因素
病因：吸烟
吸烟是目前最为肯定的膀胱肿瘤致病危险因素，据文献 报道，30%～50%的膀胱肿瘤是由吸烟引起，吸烟可使膀胱 肿瘤危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟的量和时间成正比。 这主要是因为烟草中含有大量的有毒物质芳香胺类和丙烯醛 会进入血液，随着血液循环，参与全身新陈代谢，最后通过 肾脏过滤作用，含有有害物质的尿液会聚集到膀胱内，并通 过长时间与膀胱内壁黏膜接触，进而增加膀胱肿瘤变几率。
可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难，
造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱肿
瘤鉴别。
平扫密度较膀胱肿瘤高，CT值50～60Hu，形状不规
4 则，改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀 胱肿瘤合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在 临床行膀胱冲
洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。
膀胱炎性 肉芽肿
术前护理
1. 心理护理 膀胱全切回肠代膀胱腹壁造瘘术，需做永久性人工膀胱再造术， 生活习惯发生改变，给患者带来极为不便，同时还给患者增加精神负担，因此， 术前向患者说明此种手术治疗该病的重要性及安全性，以后不会影向自己的生活 和工作，还有助于提高患者的生活质量。
2. 肠道准备 术前3d给于无渣流质饮食，手术前一晚，术晨给于清洁灌肠，并 给以胃肠减压，术中持续导尿接无菌引流袋，保持膀胱内空虚利于手术进行。
2．膀胱局部切除及电灼术适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程度较 低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。
3. 膀胱部分切除术适用于范围较局限的浸润性乳头状肿瘤，肿瘤应距膀胱三角区 及膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱 吻合术。
4. 全膀胱切除术对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱 三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根 治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术 有：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱、乙状结肠造口术；③直肠膀胱术；④回肠膀 胱手术；⑤可控回肠袋代膀胱术。
3.肺内感染：患者由于术前有吸烟嗜好，术后刀口疼痛不敢用力深咳，术后容易并发 肺部感染。因此，术后按医嘱应用有效抗生素的同时，待患者病情平稳后，鼓励患者2h翻 身，叩背咳痰一次，若患者无力咳痰，痰液粘稠可定时作雾化吸入。
膀胱肿瘤术后预防
• 膀胱肿瘤在手术后一般都要经过2-3个月的化疗期，膀胱肿瘤的化疗一般采 用膀胱灌注，目的是减少肿瘤复发的数目及降低手术切除过程中肿瘤细胞种 植的机会。临床上常用的局部治疗药物有塞替派、丝裂霉素、顺铂、卡介苗、 羟基喜树碱等，有效率在47%-75%之间，这些药物对预防膀胱肿瘤术后复 发较有效。灌注的量以及周期一般按患者的身体状况以及病情而定，具体的 可以听从主治医生的安排。
5、腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀 胱镜检有时误诊。
6、前列腺肿瘤血尿肿瘤肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊B超CT活组 织检查等明确。
7、其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史膀胱镜下有放射状毛细血管 扩张膀胱粘膜溃疡及肉芽肿，需行活检确诊)子宫颈肿瘤(侵入膀胱后可出现 血尿，但一般先有阴道出血，阴道检查可鉴)等
膀胱肿瘤治疗方法
化疗
手术治疗
中医治疗
放疗
手术治疗
（一）手术适用症
具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、 恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累 及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方 法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体 素质及耐受手术的能力决定手术方案。
手术治疗
（二）手术的选择
盆腔引流管是引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时也可观察代膀胱有无漏尿，应每30～60分钟挤压一次， 注意观察引流液体的颜色、性质、量，并做好记录
2.2 留置输尿管支架管的护理
术后必需严格妥善固定好2条输尿管支架管，防止血块堵塞，输尿管狭窄，保持尿液引流通畅。定时挤捏引流管， 防止尿液返流。随时观察引流尿液的颜色及量，若发现尿液颜色为新鲜血性尿液，并在短时间内量超过200 ml，立即 通知医生处理。
术后护理
1. 严密观察病情变化 定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅，若患者出现 呕吐，应将患者头偏向一侧，防止呕吐物吸入肺内，造成吸入性肺炎或 窒息。给于氧气吸入，根据监测血氧饱和度的数值，随时调节氧流量的 大小，如发现异常立即通知医生，同时做好抢救病人的准备，准确记录 护理过程。
2.1 盆腔引流管
膀胱肿瘤体征
早期膀胱肿瘤病人往往无特殊阳性体征，出 现阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移 时表现为淋巴结肿大；肺转移时又见肺呼吸音减 弱，或合并干湿啰音；肝转移时可见肝界增大、 包膜不光或黄疸；骨转移时出现转移部位压痛， 当出现全身衰竭而表现为恶病质时，消瘦、贫血 等阳性体征就更为明显。
膀胱肿瘤转移扩散症状
结石、尿路梗阻、寄生虫病）
膀胱肿瘤的病理分期与转移情况
病理分期
P
标本未见肿瘤
Pis
O
原位肿瘤
P
Ⅰ
细胞分化良好,
肿瘤侵犯皮下,结缔组织
P
Ⅱ
细胞分化出现
紊乱,肿瘤侵入浅肌层
P
Ⅲ
细胞分化差,
肿瘤侵入深肌层
P
Ⅳ
细胞排列紊乱,
肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织
转移情况
N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径＞2 cm 但＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大 径＜5 cm N3 淋巴结转移，最大径≥ 5 cm M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移