职工医疗保险政策宣传材料

石柱县城镇职工基本医疗保险加入市级统筹

政策培训材料

第一方面、城镇职工基本医疗保险加入市级统筹的重要意义

（一）市上有明确要求。按《中共重庆市委关于做好当前民生工作的决定》要求：全市的城镇职工基本医疗保险在2012年前必须全部纳入市级统筹。

（二）方便参保人员就医和报账。加入市级统筹后，我县参保人员（包括长期在其他区县居住的参保人员）到主城区三（市）级或其他区县定点医疗机构治疗的，参保人员不需再全额垫支医疗费后回县医疗保险中心报账，可用医保卡直接与定点医疗机构结账，从而缓解参保人员垫支医疗费的压力。

（三）加入市级统筹后，可以增强医疗保险基金抗风险的能力，同时，可以整合力量加强医疗保险基金的监管。

（四）有利于政策的统一和保险关系的转移。加入市级统筹后有利于养老、医疗、生育、工伤、失业五大保险实现“五险”统一参保、统一基数、统一征缴和统一稽核，做到信息共享。同时对市内流动的参保人员能更快捷地转移和接续医疗保险关系。

（五）参保人员的医疗保险待遇水平有所提高，个人缴纳的大额补充医疗保险费减少。加入市级统筹后不仅个人帐户额增加，而且住院报销比例既简单明了，又有所提高。个人缴纳的大额补充医疗保险费将由现在的每年每人48元减少为24元。

第二方面、城镇职工基本医疗保险如何缴费

（一）、缴费基数问题

1、党政机关、社会团体（含参照公务员管理的单位），以“级别工资”加“职务工资”之和为缴费基数；

2、事业单位以“岗位工资”加“薪级工资”为缴费基数；

3、企业以企业职工工资总额为缴费基数，职工个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资600%的，按600%计算，低于上年度本统筹区职工平均工资60%的，按60%计算。

（二）、缴费比例问题

1、单位缴费比例：城镇职工基本医疗保险单位缴费比例为8%。退休人员原则上不缴费，但当其占单位在职职工的比例超过70%时，由参保单位按本单位在职职工人均缴费基数的8%，按月为超过70%以上的退休人员缴纳基本医疗保险费；

2、个人缴费比例：在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为2%。

（三）、大额医疗互助基金缴费标准问题

大额医疗互助基金缴费由单位和个人共同缴纳，其具体缴费标准为：

1、单位缴费标准：用人单位对在职职工和退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳（其中：在职职工按基本医疗

保险缴费基数的1%缴纳，退休人员按参保单位基本医疗保险人均缴费基数的1%计算缴纳）。

2、个人缴费标准：个人每月缴费2元，全年缴费24元。

（四）、人员增减变动申报时间问题

参保单位人员增减变动每月一次。即缴费单位发生人员增减变动时，应于每月20日前向县医疗保险经办机构办理次月缴费申报，报送《石柱土家族自治县基本医疗保险缴费申报表》、《石柱土家族自治县基本医疗保险参保人员增减变动表》以及医疗保险经办机构规定的其他资料。缴费单位发生人员增减变动时未按规定及时办理缴费申报的，医疗保险经办机构暂按该单位上月缴费基数确定应缴费数额。

（五）、缴纳医疗保险费的时间问题

城镇职工基本医疗保险缴费实行分月缴纳，即参保单位每月20日前将人员增减变化表交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，调整其次月征缴计划，并于每月２５日前提交地税机关，次月按调整后的征缴计划征收。参保单位在每月的1——15日到地税部门按时足额按征缴计划缴纳医疗保险。

第三方面、医疗保险待遇

（一）个人帐户划拨比例和标准问题

职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的 1.3%划入；35岁至44岁的，按1.5%划入； 45岁以上的，按1.7%划入；

退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。

（二）医疗保险住院报销比例问题

参保人员因病住院（分在职和退休）符合政策报销的医疗费用，在起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按在职职工85%、退休人员95%的比例支付；在基本医疗保险统筹基金支付限额以上的部分，由大额医疗保险费互助基金按规定支付。

（三）缴费基数越高是否报销比例越高？其具体标准是多少？

缴费基数与报销比例成正比，缴费基数越高，报销比例也越高。具体报销比例为：缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%的，支付比例提高1.5%；达到200%不到250%的，支付比例提高3%；达到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人员按本单位职工人均缴费基数计算。

（四）起付线标准问题

一级、二级社区卫生服务医疗机构的起付线标准分别为200元、440元；一级（乡镇）、二级（县）、三级（市）医院起付线标准分别为400元、640元、880元。

（五）在不同等级医院之间转院如何增减起付线问题

1、转往上级医疗保险定点医疗机构住院治疗的，参保人员应补足统筹基金起付标准差额；转往下级医疗保险定点医疗机构的，统筹基金起付标准差额要予以退还。

2、一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降１个百分点。

3、凡按照有关规定取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。

（六）特殊病种范畴问题

恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心脏瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血板增多症、原发性骨髓纤维化症）。

2010年12月31日前已被审批为瘫痪特殊病种的，继续按特殊病种相关规定享受待遇。

（七）特殊病种门诊报销比例问题