急诊急救临床思维

胸外按压前无需检查动脉搏动是 CPR国际指南标志性的改变
美国心脏协会主席Vanderbilt大学医学中心教授 Robertson：
新指南的目的是提供一个最科学的救生方法。对于参 加救助外行来讲，在心血管急症病人发病的最初几秒 内，来确定其是否有脉搏，确实很困难，即使在专业 急救人员中至少有35%的人会出现判断错误，这样会大 大的延搁复苏的宝贵时间。因此，新指南推荐胸外按 压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应和其他生命体 征，但要在10秒内完成。
辩证认识临床的一元论和多元论问题， 极端特例排后考虑.
奥卡姆刮胡刀原理的思维训练
从电击伤综合征（眼、脑、胰腺等损伤）看临床 思维
房颤与血管栓塞的因果联系 盆腔炎和腹泻的关系 有机磷中毒用阿托品后产生的精神症状，类似精
神病发作，如果没有精神病史，应用阿托品过量 解释更符合逻辑。
急救的临床思维方法
启示5:要重视窗口期和生存率的关系
重视窗口期的急救意识和规范培养
ＳＣＤ的４~６minＣＰＲ窗口期 脑梗塞的３h再通窗口 脑栓塞的１h 溶栓窗口? ＡＭＩ的６h冠脉再通窗口（溶栓） 肺梗塞的１－２Ｗ再通窗口期 多发伤的第一小时黄金急救窗口 Septic shock的６h EGDT窗口 Sepsis第一小时抗菌素使用窗口 ……
停止供氧的后果
10s — O2储备耗尽。 20-30s — 脑电活动消失 4min — 脑内GS储备耗尽，无氧代谢停止。 5min — ATP耗竭，能量代谢停止。 4-6min — 脑组织不可逆损伤。
对于心脏猝死,第一重要的是时间，其次是方法。
新指南诊断特点
简单易懂 便于记忆 容易掌握 注重实效（成功率） 便易培训
心肺复苏的临床思维 损伤控制外科理论的启示
ICU的抗菌策略
非抗生素（物理方法）治疗
—传统简单的方法却是基本策略
抗生素治疗—优化抗菌治疗策略
ICU的抗菌策略之一 ——非抗生素策略
手术；引流； 气道管理：翻身拍背；吸痰； 体液隔离，无菌技术：洗手，听诊器独立使
用等 体腔微生态平衡维护：如益生菌（培非康）
2RDM
Right Patient
（有指征的病人）
Right Antibiotic
（合适的抗生素）
Dose
（剂量及其分配，即方案）
Duration
（疗程、包括开始时机）
Miximal Clinical Outcome
（尽可能好的临床结果）
Minimal Resisitance （尽可能低的耐药）
选好抗菌素也要选好时机！
妻子）
心跳骤停的表现
1、意识突然丧失，昏倒在各种场合 2、面色苍白或转为紫绀 3、抽搐、口眼歪斜随即出现肌肉松弛 4、瞳孔散大 5、心音听不到
对意识概念的正确认识
意识水平划分： 清醒，模糊，嗜睡，昏睡，昏迷（浅～、中度～、 深～）
意识内容：语言思维和表达异常：瞻语，烦躁; —吸食毒品、精神病病人、ICU综合征:属于意识内容异常
支持指南 ALI/ARDS诊断治疗指南 机械通气临床应用指南
中华医学会危重病分会 近几年发布的指南
2007年 重症患者侵袭性真菌诊治指南 低血容量休克复苏指南 AECOPD患者机械通气指南 血管内导管相关感染的预防和治疗指南 ……
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归
4
0
4
危重病人
初始不适当治疗对死亡率的影响
Alvarez-Lerma, 1996 Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998
Ibrahim, 2000 Harbarth, 2003
Valles, 2003
Initial adequate therapy Initial inadequate therapy
临床与病原学结果相信谁？
致病菌？定植菌？污染菌？ 培养出细菌就是否致病菌？ 报告耐药，临床就真耐药？
对感染的判断 临床表现更为重要
优化抗菌治疗： 目前可以借鉴和研究的策略
转换治疗 （switching therapy） 循环治疗 （cucling therapy） 抗生素干预 （Antibiotic intervention） 降阶梯治疗 （De-escalation treatment） 短程治疗 （Abbreviated course
treatment）
重症感染治疗策略的哲学回归
—由原来的升阶梯改为降阶梯治疗,突 出生命优先的逻辑原则.
提要
急诊急救的临床思维方法 感染防控的哲学回归
心肺复苏的临床思维
损伤控制外科理论的启示
2005年11月 Circulation Am. 发表修改 完善后的
International
90年代针对严重创伤病人提出的概念， 改变以往一开始就进行一步到位的手术的 策略。通过分期手术，控制损伤，赢得复 苏时间。
要重视急诊急救的临床思维的培养
提要
急诊急救的临床思维方法
感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维 损伤控制外科理论的启示
典型病例1
女患者,36岁,反复发作心悸乏力半年，心肺 客观检查没有明显异常。多家医院诊断 “神经官能征”“植物神经功能紊乱”“β －受体敏感症”,最后来到某家医院,医生为 排出诊断，为病人做心得安试验，试验进 行过程中呼吸心跳停止,抢救后变成植物状 态.
小结：急诊急救的原则和思维方法
科学的临床思维
以逻辑思维为基础，正确运用医学理论和 经验对疾病现象进行调查、分析、综合、 判断、推论等一系列认识过程。
临床思维实质是临床诊疗过程中形式逻辑 思维和辩证逻辑思维的应用过程。
尽管临床医生不一定都是擅长思辨的哲学 家，但是可以运用逻辑思维方法。
补充 生理解剖屏障的保护等：如掌握好拔除气管
插管（套管）、胃管时间窗口
术后 脾窝 侧放 置引 流管 阻塞
优化抗菌治疗策略的应用
2005年4月的新英格兰 医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出了新 概念
优化抗菌治疗
优化抗菌治疗策略的要求
2R+2D+2M
麻醉、镇静镇痛下安静睡眠属于医原性意识改变， 描述为麻醉状态和镇静镇痛状态
简化诊断的逻辑思维依据
诊断：1、意识丧失 2、如果对大动脉搏动和呼吸停止等生命体征
的判断要10秒内完成（直觉判断生命体征）
一再简化诊断的目的更加注重实效
问题出在哪里？
非专业人员急救
专家急救
死亡讨论
反
思
针对SCD研究40多年 来，CPR和ECC进展 不断，然而，死亡率 始终居高不下，复苏 成功率一直不能令人 满意。问题出在哪里？
Gaidelines
2005 for
ECCand CPR
心肺复苏的循证医学与思维方法
建立循环重于恢复呼吸，优先恢复循环 尊重循证医学结论和建议,尤其是强烈推荐的意见 应灵活运用循证医学结论，特殊病因驱除和病理
生理学阻断有时也许奏效（注意结合具体情况，如母
亲自缢，儿子果断用刀砍断绳索成功救母;电工人工呼吸救
从思维方法分析问题出在哪里?
诊断上的从众心理 —仅仅注意“β－受体敏感症” —表现在思维方法上：没有运用求异思维
对心跳骤停(CA,SCD)估计不足 对疾病的复杂性和特殊性缺乏认识
启示1 :首先进行死亡危险评估
-是否存在心跳呼吸骤停风险？ -可能诱发骤停的潜在因素？ -判断急与不急；哪项最急？ -生命体征平稳吗？ -原因和机理（病理生理学）是什么？
强调急救意识的重要性
第一目击者（first responser) 早到达、早行动（early access）
1992年提出的生存链概念仍然据有哲学意义
提要
急诊急救的临床思维方法 感染防控的哲学回归 心肺复苏的临床思维
损伤控制外科理论的启示
损伤控制外科 (damage control surgery，DCS)
急诊诊断思维流程
什么性质疾病？
—急性或慢性、良性或恶性 —疾病的严重程度如何？死亡风险大小？
什么部位疾病？解剖定位？ 什么学科疾病？需要会诊吗？ 有特殊性吗？如传染病、涉及法律问题等
急诊诊断的逻辑思维原理
合理运用逻辑学的奥卡姆刮胡刀原理： “如无必要，勿增实体” 一般情况下,能用简单原因解释某现象尽量 不要复杂化.
能否阻断？
典型病例2
某老年男性，持续胸痛不缓解，心电图变 化不典型，血清心肌酶不升高，检查过程 中心跳骤停CPR抢救 成功，后来造影证实 为典型的下壁心梗.
房不 某典 抢型 救的 成下 功壁
心 梗 心 跳 骤 停 患 者
2004-11-06 04：00
第一次发作时ECG
2004-11-06 06:00 患者房某再次胸痛腹痛 发作时心电图
* Mortality refers to crude or infectionrelated mortality.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Mortality*
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624
7:00发生CA 8:00CPR成功后的心电图
启示2：重视心脏性猝死（ＳＣＤ）
※心脏病很可能会以“猝死”发病 ※ 心跳停止不需要理由！只是可能大小问题； 医学理论说来，没有哪个患者能够排除心 跳呼吸骤停可能！ ※ CA(ＳＣＤ)有抢救成功的可能，只是 抢救成功机会大小
典型病例3
某女23岁,未婚，中度发热乏力3天,失语,血 尿一天住院,尿量正常，住院2天后休克.客观 检查:一般状态尚可，神清，心肺腹部(—)， 脾略大，皮肤粘膜正常，NS（—），血常 规PLT由15×109降低到10×109再到6×109 ， 尿常规RBC（++++）.如何诊断？从病理生 理学分析发生了什么情况？
Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. The gray bars represent the cumulative fraction of patients having received effective antimicrobials at any given time point. From: Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596
启示3：培养敏锐的洞察力
临床表现的细微变化 客观检查的动态变化趋势 应用病理生理学推测发病机理
典型病例4
协和医院某医生17岁的儿子在家发病，持续 腹痛1小时到协和医院急诊就诊，2小时后心 跳骤停，CPR无效死亡，尸检证实坏死性胰 腺炎。
启示4:重视非心脏性猝死
坏死性胰腺炎 麻醉意外 过敏性休克 神经原性休克 中毒 其他原因
1、最重要的措施首先应围绕稳定呼吸循 环展开
2、病因未明之前的急救要按照阻断 病理生理学进程展开
3、所采取的措施达到目的了吗？ ４、有可靠的循证医学依据吗（如诊 疗指南\专家共识、RCT研究结果）？
来自百度文库华医学会危重病分会 近几年发布的指南
2006年 中国ICU建设和管理指南 危重病人营养支持指导意见 ICU病人镇静镇痛治疗指南 严重感染与感染性休克血流动力学监测与