低血糖

监测5PM血糖的重要性
• 晚餐前（5PM）易发生低血糖
– 习惯于午餐进食碳水化合物较多患者，易导致 午餐后血糖升高而刺激胰岛素分泌过多，引起 晚餐前血糖过低
– 药物作用：使用2次预混胰岛素（70/30或30R ）患者，早餐前中、长效胰岛素在午餐后处于 作用高峰，易导致晚餐前低血糖发生
– 下午活动较多时导致能量消耗增加血糖下降， 易引起晚餐前低血糖发生
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun; 35 (6): 1364-79.
血糖监测对低血糖的预警信号
使用抗糖尿病药物治疗的患者 • 以下情况发生低血糖的风险增加
– 5:00pm血糖＜4.4 mmol/l（80 mg/dl） – 餐前血糖＜4.0 mmol/l（72 mg/dl） • 夜间发生低血糖的风险增加 – 睡前血糖＜5.6 mmol/l（100 mg/dl） – 仅以FPG而不参考睡前血糖调整药物剂量 • 2009年对1381790次糖尿病住院患者床旁血糖 监测的数据结果显示，夜间、午餐前、睡前和晚 餐前是低血糖的高危时点
• 虚弱
• 中枢性失
• 乏力
明
• 头晕
• 低体温
• 头痛
• 癫痫发作
• 行为异常 • 昏迷
• 意识模糊
• 认知障碍
• 视物模糊、
复视
潘长玉主译.Joslin 糖尿病.第14版.人民卫生出版社
及时发现低血糖,加强对“不典型”低血糖的识别
李光伟.中华内分泌代谢杂志.2012;28(1):1-4
无感知性低血糖症
P<0.001
P<0.001
每日胰岛素剂量（U/kg） HbA1c（%）
低血糖发生前 低血糖发生后
低血糖发生前 低血糖发生后
Tupola S, et al. Eur J Pediatr. 1998;157(8):625-7.
低血糖的“治”
诊断发现
处理规范
及时发现低血糖,全面识别低血糖症状 —典型的低血糖表现
胰岛素治疗患者需要更精细的低血糖管理
常规的低血糖管理：
• 患者教育 – 介绍糖尿病和胰岛素 相关知识
• 生活方式指导 • 血糖监测
精细的低血糖管理：
要避免低血糖，恢复低血糖 的防御机制和感知功能 • 常规低血糖管理
• 制定个体化的血糖控制目标 • 选择适当的治疗方案 • 考虑发生低血糖风险因素
精细的低血糖管理，改善高危患者对低血糖的感知能力
HbA1c (%)
N Engl J Med 1993;329:977–86.
控制血糖达标的艰难之旅
担心低血糖，放弃 血糖达标？
坚持控糖达标，应对一 次次低血糖发作？
低血糖风险最小的前提 下，实现控糖达标
低血糖发生率（%）
<2年
>5年
2型糖尿病胰岛素治疗史
<5年
>15年
1型糖尿病胰岛素治疗史
观察性研究：383名糖尿病患者观察9-12个月
NE增加 (心悸、发抖、
觉醒)
Ach增加
(出汗,饥饿) 第一道：减少自身胰岛素的分泌；
神经性症状 增加
第二道：增加胰高血糖素分泌； 第三道：增加肾上腺激素分泌和
T1DM减弱
交感神经症状反应
肌肉 肾脏 脂肪
葡萄糖清除率 降低
葡萄糖 增加
碳水化合物摄取 增加
ACh=乙酰胆碱; CNS=中枢神经系统; NE=去甲肾上腺素; PNS=副交感神经系统; SNS=交感神经系统.
医生面对胰岛素治疗的两难选择： 慢性并发症与低血糖的发生风险，如何权衡？
严重低血糖发生率(每100患者年)
视网膜病变发生率(每100患者年)
12
重度低血糖
120
10
• 胰岛素治疗的目标： 8 更好的控糖达标，
降低低血糖风险
6
60
• 给强化胰岛素治疗
4
方案带来了挑战
视网膜病的风险 2
0
0
0 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5
低血糖的诊断
成人低血糖的症状和体征
Whipple三联症
• 与低血糖相符的症状和 体征
• 血糖水平降低（低于 2.8 mmol/L）
• 血糖水平回升后，相应 症状或体征缓解
自主神经系统症状
神经低血糖
症状
体征
症状
体征
• 饥饿感 • 出汗 • 忧虑不安 • 感觉异常 • 心悸 • 震颤
• 面色苍白 • 心动过速 • 脉压增宽
• 无感知性低血糖症即低血糖发生时无症状 – 1型糖尿病病程超过20年，发生率可达50% – 老年患者由于脏器功能减退也易发生
• 产生机理 – 低血糖时产生的酮体成为脑组织主要供应能量来源， 而减少对葡萄糖的依赖和需求 – 胰升糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低 – 合并自主神经病变,使交感神经兴奋的症状缺如 – 使用肾上腺能受体阻滞剂，减低了低血糖症状 – 长期反复低血糖发作后的耐受
适当调高血糖控制目标
HbA1c 7.5 - 8.0%或更高
调整治疗方案
选择可以减少低血糖风险的 胰岛素类似物和注射装置
低血糖危险因素评估
传统危险因素 + 减弱防御机制的危险因素
减少无感知 低血糖
降低对防御 机制的损害
更精细的血糖管理， 恢复对低血糖的感 知能力
PHILIP E. CRYER, et al. Diabetes Care. 2003;26:1902–1912
早期T2DM低血糖防御：胰岛素和胰高糖素调节为主
血糖下降
三种低血糖防御机制
胰岛素减少
胰高血糖素增加
肾上腺素增加 神经系统症状增加
葡萄糖合成 增多
葡萄糖清除率 碳水化合物摄取
降低
增多
血糖升高
T2DM早期该防御机制仍完好时，即使应用胰岛素治疗，低血糖的发生率相对较低
Cryer PE,et al. Diabetologia.2002;45:937–948 Cryer PE,et al. J Clin Endocrinol Metab.2009;94：709-728
临床医生面临的挑战
• 低血糖高危人群 的特点：
– 病程长 – ß细胞功能较差 – 低血糖防御机制
受损 • 低血糖的特征： – 反复发作 – 无感知低血糖 – 易发重度低血糖
低血糖的“防”
个体化管理
全方位预防
胰岛素治疗患者低血糖预防的关键 —— 保护低血糖防御机制，恢复低血糖感知能力
低血糖感知能力 受损甚至丧失
人体正常的低血糖防御主要通过三道防御机制来实现
葡萄糖 减少
β细胞
胰岛素 减少 α细胞
胰岛素 减少
胰高血糖素 增加
胰腺
T1DM缺失
T1DM缺失 肝脏
肝糖分解增加 +
糖原异生增加
葡萄糖 合成增加
乳酸, 氨基酸, 甘油三酯
增加
外周感受器 (PNS) 肾上腺 髓质 肾上腺素 增加 T1DM减弱
CNS
交感肾上腺兴奋 (SNS)
夜间低血糖
• 糖尿病患者夜间发生低血糖而无症状，低血糖症 可维持数小时而不惊醒病人
• 夜间低血糖症可导致病人猝死 • 夜间低血糖症的警示性信号
– 睡前血糖＜5.6mmol/L(100mg/dl) – 突然做恶梦或无名原因的尖叫 – 无明显诱因的睡觉位置改变或夜游 – 夜间突然发作无明显诱因的出汗或大汗淋漓 – 空腹尿常规检查：尿糖（-），尿酮体（+）
4.7 4.2 3.6 3.3 2.5
时间 min 血糖值 mmol/L
4.7 4.2 3.6 3.3 2.5
时间 min 血糖值 mmol/L
4.7 4.2 3.6 3.3 2.5
*7例ß细胞功能好的T2DM（C肽=3.1ng/ml），6例β细胞功能差的T2DM （ C肽=1.1ng/ml ）
Scott A. Segel, et al.DIABETES. 2002; 51:724-733
2型糖尿病患者（n=133）
担心会发生重度低血糖 不担心会发生重度低血糖
如果不考虑低血糖，76%的医生会将血糖降至更接近目标值
Leiter LA. Can J Diabetes 2005;29(3):186-192. Peyrot M et al. Diabet Med 2012; 29: 682–689.
Reproduced with permission of American Society for Clinical Investigation, from Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):1470–1473; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
影响低血糖感知能 力的因素
• 病程长 • 血糖控制过严 • 老年 • 先前发生低血糖
不能察觉 低血糖警告症状
可直接进入昏迷状态
进一步损害低血糖防御机制 • 胰高血糖素反应 • 肾上腺素交感神经反应
无感知低血糖
SIMON R HELLER. British Journal of Diabetes & Vascular Disease .2011;11: 6 徐勇.国外医学 老年医学分册.19 9 9;2 0 (4 期):176-178
低血糖症，应观察>24~48h
有些低血糖事 件难于被发现
一旦发生低血糖对 患者的危害很大
低血糖的处理 非常繁琐
糖尿病患者低血糖风险随着疾病的进展而增加
病程较长的T2DM重度低血糖风险已接近T1DM
50
误差带 = 95%（CI）
严重低血糖*的年发生率（%）
40
30 n=75
20
10
n = 103
n=85
低血糖治疗流程图
怀疑低血糖时测定血糖,未测定血糖者按低血糖处理
无意识障碍
进食、口服葡萄糖1520g或口服蔗糖
意识障碍
静脉推注50%葡萄糖20-40ml, 或胰高糖素0.5-1mg肌肉注射
每15-20分钟监测一次血糖，确定血糖水平
血糖≤3.9mmol/L 再口服葡萄糖15g
血糖>3.9mmol/L 距就餐>1h者给含 淀粉或蛋白质食物
0
T2DM SU
T2DM ins<2年
T2DM ins>5年
*严重低血糖:需要他人给予辅助治疗
Adapted from: UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007; 50: 1140
n=54 n=46
T1DM ins<5年
T1DM ins>15年
T1DM随病程进展，低血糖防御机制逐渐受损
低血糖主要防御机制受损患者比例 (%)
病程五年以上的T1DM，主要防御机制基本受损缺失
100
100
92
80
75
60
40 27
20
9 00
0
＜1年
44
25
00
11 11
1-5年
5-10年
病程
66 25 25
＞10年
McCrimmon R. Diabet Med.2008;25:513-522
控制血糖达标的利与弊
低血糖年发生率（每患者年）
糖化血红蛋白（HbA1C）降低1%，显著减少…
但随着HbA1c 的降低，低血糖发生率逐渐增加
100
强化治疗
80
常规治疗
60
40 20
0
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14
HbA1c （%）
UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12 DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286
UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):1140-7.
《AACE指南2型糖尿病治疗原则》指出： • 减少低血糖风险是当务之急，这关系到
安全性，依从性和治疗花费。
AACE COMPREHENSIVE DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM 2013
胰高糖素 肾上腺素 皮质醇
GH
43例T1DM
T2DM低血糖防御机制随着β细胞功能的减退而削弱
与β细胞功能好的患者相比，β细胞功能差的患者对低血糖的防御机制明显减弱
胰高糖素水平
肾上腺素水平
神经症状反应
胰高糖素水平(pg/ml) 肾上腺素水平(pg/ml)
自主神经症状评分
时间 min 血糖值 mmol/L
晚期T2DM低血糖防御 —肾上腺素分泌和交感神经反应为主
血糖下降
三种低血糖防御机制
胰岛素减少
胰高血糖素增加
肾上腺素增加 神经系统症状增加
葡萄糖合成 增多
葡萄糖清除率 碳水化合物摄取
降低
增多
血糖升高
T2DM晚期大部分防御机制已缺失或受损，重度低血糖的发生率大大增加
Cryer PE,et al. Diabetologia.2002;45:937–948
血糖≤3.9mmol/L 再给50%葡萄糖60ml
Biblioteka Baidu低血糖已恢复
常规进餐
低血糖未恢复
静脉滴注5%或10%葡萄糖液 必要时加用糖类皮质激素
低血糖治疗的注意事项
• 非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症状不 显著
• 反复短期应用胰升糖素可能会失效 • 磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用
胰升糖素 • 磺脲类尤其是长效药物或中、长效胰岛素引起的