个案报告

一、咨询师基本信息

1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。

2. 资质资历：受教育背景，资质证明。

3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。

4. 工作经验：从事心理咨询/治疗的年限和小时数（含实习期，不含见习期），每周的个案量或每年的个案量，当前从事心理咨询/治疗的机构（工作场所）。

二、咨询信息

包括起止日期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。

三、来访者的信息

详细描述来访者各方面的信息，包括（但不限于）：

1.基本信息：昵称，人口学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育水平，职业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、言行举止，等）。

2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。

3. 教育经历：同学关系、师生关系，等。

4. 重要生活事件：有无生理疾病；酒精或其他药物使用史；以往经历中有无自杀观念和自杀企图；重要他人去世；人际关系中的激烈冲突，等。

四、来访者是如何找到你的？

他/她是否自愿来的？

他/她如何知道你的？

在咨询前你知道的关于他/她的其他信息？

以往寻求心理咨询的经历，对以往咨询的认知，等。

五、来访者主诉

包括：来访者寻求帮助的问题或者困难，初次出现的具体情形，有无相关的触发事件，持续的时间，这些问题和困难对来访者的各方面功能的影响，来访者已经采用的应对措施和效果；来访者希望通过此次咨询达到的目标，等。

六、评估或诊断

咨询师对来访者通过临床观察进行的心理状况测评以及其他标准化的心理测验的结果。

1. 评估（包括确定评估目标、选择评估工具或方法、评估过程、结果及解释）

2. 诊断或工作诊断（包括诊断标准、诊断过程、诊断结果）

（注：根据精神卫生法规定，诊断仅限具有医师资格的治疗师或精神科医生使用。）

七、个案的概念化

针对个案的背景信息，基于所使用的咨询理论流派，对个案进行概念化。这主要包括咨询师对个案的核心问题/症状/障碍的发生、发展做出解释。

八、咨询/治疗计划

根据个案的概念化，提出具体的咨询计划，这包括咨询目标，和实现这些目标的具体详实的手段，任务，和策略。具体包括：

1. 理论依据（即制定方案所依据的某个或某些专业理论）

2. 咨询/治疗目标（包括目标设置的过程、目标的分析与描述）

3. 咨询/治疗方法（包括方法的考虑或选择过程、实施设想）

4. 其他（如咨询/治疗次数、注意事项等，如无则不需要）

九、咨询/治疗过程

1. 简单总结到目前为止的咨询的过程：

咨询师所采取的干预策略

所进行的各种咨询活动

咨询聚焦的内容

来访者在咨询中的感受，经验，态度

症状或问题的改善或变化

咨询/治疗关系

注意：不需要按照会谈次数逐一介绍。

2. 其他（如会商、接受督导的简要情况等，如无则不需要）

十. 咨询/治疗效果

咨询的效果及其表现

十一、案例评价与反思

1. 对咨询目标成败的思考与分析

2. 对咨询过程的评价与反思

3. 如果在咨询中产生了某个或某些新的自我觉察

十二、督导的问题

针对咨询中的困难或疑惑，咨询师提出的督导问题（3-5个）。

十三、关键情景分析

如果你有录音（或录像），可以选择其中一段你认为很重要的，在督导的时候播放。

如果有整理的逐字稿最好。

如果没有，也可以试着回忆一段关键对话的细节（越准确越好）

比如：当事人说了什么？（言语、表情和动作）你说了什么？当事人又说了什么？

参考资料：中国心理学会临床心理学注册工作委员会注册心理师申请案例报告写作体例；湖北督导点案例报告模板。

下面是关于个案报告撰写的常见问题，基于以往经验，笔者对此进行整理，并给予回答，仅供参考。

1.个案报告和咨询记录一样吗？

不一样，咨询记录仅对咨询室发生的客观事情进行简要描述，不包括咨询师的猜测、假设、主观感受和其他与治疗无关的信息。而个案报告是咨询师结合自己的经验，对咨询过程中的所有信息，进行加工整理后形成的反思性记录。咨询记录可以作为撰写个案报告的参考依据。

2. 撰写个案报告的作用？

正如督导的作用一样，撰写个案报告不仅有助于咨询师系统的梳理当事人的信息，理清对当事人的认识，还有助于咨询师对自己的情绪体验以及与咨询关系进行反思，提高咨询师的工作能力，保障咨询效果。

3. 撰写个案报告的时机？

参加督导必须提交个案报告，但是并不是说明不参加督导就不需要撰写。针对每一个个案结束，咨询师都需要撰写个案报告。个人认为，撰写个案报告是一个持续的过程，一般可以考虑从第三次咨询开始写，此时已经一定程度上了解了当事人的基本信息，并且概念化初具雏形，对咨询的目标相对清晰并且形成咨询计划。以后，每次咨询结束后，可以对原有记录进行扩充、修正。