病情介绍1

既往史： 冠心病、高血压病史；慢性支气管炎 病史（慢性咳嗽）；类风湿性关节炎病史 （长期关节痛及关节红肿）；否认乙肝、 结核及血吸虫等传染病病史，无食物药物 过敏史，无手术外伤史。
入院查体
T:36.8℃，Bp：158/80mmHg，SPO2 95%，P:100次/分，R:18 次/分。患者神清，双瞳等大等圆，直径约6㎜，对光反应灵敏， 咽红，双侧扁桃体未见明显肿大，未见脓点。双肺呼吸音粗，未 闻及明显干湿性啰音，HR100-120次/分，房颤律。腹部平软，无 压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常， 双下肢轻度凹陷性水肿，双侧病理征未引出。
6.心理护理
注意与病人家属的沟通，及时解释 和说明病情，缓解家属的紧张和焦 虑情绪，取得家属的支持，使其更 好的的配合治疗和护理。向病人家 属说明疾病的相关知识，治疗护理 要点以及相关注意事项，并做好住 院指导。
病 情 汇 报
基本资料
• • • • • 床号：1床 姓名：李庆珍 性别：女 年龄：82岁 付费方式：城镇职工医保
主Biblioteka Baidu及诊断
主诉：胸闷、气喘2月，加重1天 诊断：1、冠心病，心律失常，房颤 高血压病2级，极高危，心功能3级 2、慢性支气管炎急性发作并肺部感染？ 3、风湿性关节炎
现病史
患者于2月前开始反复出现胸闷、气喘， 伴咳嗽，无明显咳痰，无明显发热，亦无头 痛、胸痛等不适。患者数天前于外院住院治 疗，期间治疗不详，现患者因症状无明显改 善且1天前胸闷、气喘加重，要求转院来我科 ，门诊以“冠心病，心律失常，房颤，心功 能3级”收入我科。 起病来，患者精神 、饮食差， 睡眠较差，大小便未见明显改变， 体力体重有所下降。
辅助检查
生化指标：TnI ：0.03ng/ml； BNP ：839 pg/ml； 血 常 规：WBC 9.3 G/L；NE 7.2 G/L； 心电图示：快速室律房颤 伴室内差异性传导 胸部平片示：慢性支气管炎，肺心病
鉴别诊断
1、明确胸闷气喘的病因： 慢性支气管炎急性发作并肺部感染？ 心功能不全？ 2、明确是否存在其他系统感染： 主要包括肺部感染、泌尿系及消化 系统感染，特别是肺部感染仍需与 肺结核及肿瘤等鉴别。
1. 迅速脱离中毒现场，迅速清除毒 物，减少毒物吸收。
① 立即脱去污染衣物，用清水冲洗全身 污染部位。
② 遵医嘱予以洗胃，导泻等治疗。
2. 加强病情监测
3. 呼吸系统的护理
– – 保持呼吸道通畅，及时清理呼 吸道分泌物，防止误吸。 患者气管插管，呼吸机辅助呼 吸，应正确使用呼吸机，保证 有效通气，遵医嘱及时监测血 气分析，并根据检查结果合理 调节呼吸机模式及参数；正确 识别呼吸机报警，及时排除故 障。 保持床头抬高30°
–
4.用药护理
– 遵医嘱定时应用阿托品，注意病人 体征是否达到阿托品化，避免阿托 品中毒。 – 早期遵医嘱给予足量氯解磷定，注 意观察药物的不良反应，防止液体 外渗，注意配伍禁忌。 – 用药期间注意观察患者出入量情况
5.基础护理
– 患者带管期间做好口腔护理，保持口腔清洁 卫生，预防口腔炎。
– 加强会阴部护理，保持清洁干燥，尿道口消 毒，防止发生尿路感染。 – 保持保持床单位整洁，定时协助患者翻身， 预防压疮。
治疗
检查计划：完善三大常规，肝肾糖电解， BNP，血气分析，心脏彩超等。 治疗措施： 给予抗炎，降压，祛痰，利尿，持续 鼻导管吸氧等对症支持治疗。向上级医 生汇报病情，根据检查结果及患者病情 变化适时调整治疗方案。 用 药：抗炎—头孢哌酮他唑巴坦针 降压—甘露醇 祛痰—苏莱乐 利尿—药用炭片
护理要点