新形势下对病案管理与书写质控思考

4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与 手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行 分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进 行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）
4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任 法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、 规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病 案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人 员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
疾病诊断相关组付费制度
二、病历质量与医保付费
DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上 的疾病诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编 码的正确与否，又决定着出院患者的DRGs分组， 从而决定这医院的医疗赔付。
因此，DRGs与医院病历档案是互为影响、互为 促进的关系。
三、病历质量与依法治院
《侵权责任法》中医疗损害责任
4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安 全。
4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关 制度，有应急预案。
4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提 供质量评估报告。 4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文 件，发至每一位医师。 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。
其他章节
• 1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救 患者比例。手术和住院的前十大病种。 • 2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。 疑难疾病会诊：抽查病历。 • 3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记 录。病情评估?? • 4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室 将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。 院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住 院病案数。 • 6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。
新形势下对病案管理与书写质控的思考
交 流 内 容
新 版 规 范 要 点 对书写 和质控 的思考
Hale Waihona Puke Baidu
新形势 与病案 管 理
第一部分、新形势与病历质量
1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医 5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要 求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 ......
4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制 度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和 患者隐私的泄露。 4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人 员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关 及医疗保险机构人员提供病案服务。
4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病 历基本规范》。 4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与 计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文 档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以 纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：
1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；
2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、 质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、 质量监控等权限。
法 律 意 识？？
依法治（办、管）院，依规行医！！
知情、同意
知情-----理解
同意-----决定(授权)
合法、免责
关于权限
《江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）》 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。
四、病历质量与医院评审 卫计委（部）二、三级医院评审标准
（2011年版）
----江苏省卫计委（厅）2012版
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十七(三)、病历（案）管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病 历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料， 保证可获得性。 4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊 留观病历。 4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。 4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者 所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病 历书写基本规范》。 4．27．2．6保持病案的可获得性。
一、病历质量与新医改
•分级诊疗、双向转诊 •急慢分治、医药分开 •医师多点执业 •人口健康档案信息化 •大数据的应用与共享 ...... 电子病历在其中所起的作用？？
二、病历质量与医保付费
DRGs-PPS
Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。