新形势下对病案管理与书写质控思考
病历书写质控管理总结
病历书写质控管理总结在医院管理中，病历书写质控是一项十分重要的工作。
准确、规范、规范的病历书写不仅是医疗质量的保证，也是医患关系的基石。
本文将对病历书写质控的管理进行总结，探讨其在提高医疗质量和服务质量方面的作用。
一、病历书写质控的意义病历作为医疗活动中最直接的记录，直接关系到医疗质量和医患关系的良好发展。
良好的病历书写质控工作可以确保医生的诊疗行为清晰准确，减少医疗纠纷的发生；同时，规范的病历书写有助于医疗团队之间的沟通和协作，提高医疗质量和效率。
二、病历书写质控的要求1.准确性病历要准确地记录患者的病史、主诉、体格检查、辅助检查、诊断等内容，确保信息的真实性和准确性，避免错误或遗漏。
医生应该细致认真地进行记录，对于不确定的情况，可以注明疑似或待查，但不可随意猜测。
2.规范性病历书写需要遵循规范的格式和要求，包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、就诊日期、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等。
同时，需要注意书写工具的规范使用，如使用病历纸、经书写完的病历要及时签名等。
3.完整性病历要写完整，包括患者的个人信息、临床资料、诊断结果、治疗方案和预后，尽可能记录详细的病情和医疗过程。
任何重要信息的遗漏都可能对患者的健康带来风险，所以医生需要养成完整书写的习惯。
三、病历书写质控的管理措施1.建立规范和标准医院应建立病历书写的规范和标准，明确各项要求和流程，并将其纳入医院的管理制度中。
同时，需要定期对医生进行培训和考核，提高医生的书写质量。
2.加强质控监管医院可以通过定期抽查的方式对医生的病历进行质量评估，及时发现问题并提出改进意见。
对于书写不规范或错误较多的医生，医院可以进行必要的纠正和培训，以提高整体的书写质量。
3.借助信息化技术随着信息化技术的不断发展，医院可以借助电子病历系统来进行病历书写质控管理。
电子病历系统具有录入规范、数据完整性检查等功能，可以有效地提高病历书写的质量。
加强病案质量管理之我见
加强病案质量管理之我见随着社会的发展，医疗服务质量要求逐渐提高，病案质量管理也变得越来越重要。
为了确保病人的合法权益，医疗单位要严格执行病案质量管理制度，加强对病案内容的管理和控制。
在这篇文章中，我将阐述我对加强病案质量管理的一些看法。
一、建立健全的病案管理制度为了保证病案的全面、准确和规范，医疗单位必须建立健全的病案管理制度。
首先必须要有一个完善的病案管理制度，包括制定病案管理政策、规定病案的填写标准和流程、制定病案归档、保密、查询等管理规定。
其次，医疗单位还需要根据病案管理制度的要求，对病案质量进行监督和检查。
包括进行病案质量分析和评估，定期抽查病案等。
只有建立健全的病案管理制度，才能确保病案质量的稳定和提高。
二、加强医务人员培训和管理医务人员是医院的核心资源，他们的专业水平和工作态度直接影响病案质量。
因此，医务人员对于病案质量管理制度的掌握程度和贯彻执行情况，显得尤为重要。
为了提高医务人员的病案管理素质，医疗单位必须进行专业性强、系统性全面的培训。
培训要求医务人员严格遵守填报要求。
还要强化医生自律意识，严格按照规章制度执行诊疗过程和病案管理流程。
对于违规操作的医务人员要严肃追究责任。
三、推行病案电子化管理病案电子化管理模式是病案管理的新趋势，它能够提高病案及时、准确、便捷地获取和管理。
与传统病案管理模式不同，病案电子化管理模式更加精准、高效、便捷。
医院可以在医疗信息化管理系统的基础上，推行病案电子化管理。
对于这种管理方式，医务人员只需在医院信息化管理系统中录入患者诊断、治疗和出院情况等相关信息，就可以轻松生成患者的电子病案。
这种方式不仅可以大大提高病案管理的效率，提高医院服务水平，还可以保障患者的隐私权和安全性。
四、强化病案质量管理人员队伍建设病案质量管理的人员必须拥有丰富的临床经验、良好的了解病案管理相关知识以及熟练运用医院信息化技术的能力。
这个岗位对人的专业素养要求极高，要求人员把病案管理视为一项专业工作，不断提升自己的专业水平和技能。
浅谈新形势下的病案管理工作
浅谈新形势下的病案管理工作病案是医务人员在医疗活动中形成的由文字、图表、影像、切片等资料的总和，是临床教学、诊疗、科研、医疗技术鉴定的重要档案资料，涉及到医疗、教学、科研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业。
随之，对病案质量的要求日益严格，病历质量成为反映医院医疗质量、医院管理、医疗安全的一个窗口。
病案管理是医院信息管理的重要内容，因此，医院医务、信息等有关部门必须重视病案管理工作，狠抓病案质量管理，切实加强病案管理人员的自身建设，努力学习和提高各种专业知识及技能，以适应新形势下病案管理工作的要求。
1转变观念，牢固树立高度责任感随着医疗卫生事业的不断改革和发展，《医疗事故处理条例》的出台，病案传统的管理和内容已经不能满足新形势下的医疗要求。
病案管理人员已不仅仅是简单的对病案进行整理、装订、归档，而是要对病案进行归纳、分析和统计，及时为临床医疗和科研，为医院领导和财务部门的工作决策，提供第一手真实准确的信息资料。
病案涉及到医院处理医疗纠纷以及社会保险理赔问题的重要环节，也是医院对外服务的一个重要窗口。
因而，病案管理由单一服务变为多方位服务。
这就要求病案管理人员及时更新观念，本着对医院及患者的高度负责，从道德和法律的角度去保护好、利用好病案。
在工作中不断加强业务学习，努力掌握好一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等综合业务技能。
病案管理工作虽是医院信息管理范畴中很小的一部分，但其工作的严肃性、法规性、专业性和服务性以及涉及科学的广泛性，决定了病案管理的角色人格。
病案管理专业的职业道德中，突出的一点就是“铺路石”精神，它要求专业人员具有高尚的道德情操，强烈的事业心，高度的责任感。
要坚持以病人为中心，坚持为临床一线报务的大局意识。
随着现代化信息产业，即信息高速公路的飞速发展，多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段将逐渐取代传统的手工操作的管理工作模式，传统的病案库房将被高性能的中央计算机或光盘存贮所取代，病案管理将进入无纸化高科技新时代。
医院病案质量的现状及对策
医院病案质量的现状及对策首先，我国医院病案质量存在的问题是病案记录不完整。
医院工作人员在病案记录中往往只注重诊断和治疗过程，而忽视了患者的疾病历史、既往病史、过敏史等重要信息的记录，导致病案记录不完整。
此外，由于医生在工作中的疏忽或疲劳等原因，也可能造成病案记录的不完整。
为了解决病案记录不完整的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：通过加强医务人员对病案记录的培训，提高其对病案记录的重要性和正确记录的意识，培养医务人员的记录习惯和责任心。
2.完善病案记录流程：医院可以建立完善的病案记录流程，规定病案记录的内容和要求，并且设立专门的质控岗位，负责监督病案记录的完整性和准确性。
3.利用信息技术提高病案记录质量：医院可以借助信息技术手段，如电子病历系统，实现病案记录的电子化。
电子病历系统能够自动提醒医务人员记录患者的重要信息，并且能够对病案记录进行自动审核，提高病案记录的准确性。
其次，医院病案质量存在的问题是病案编码不准确。
病案编码是根据病案记录的内容，将患者的疾病、手术等信息编码成国际通用的医学编码，用于统计分析和医疗费用结算。
然而，目前病案编码的准确性存在一定问题，导致统计分析和医疗费用结算不准确。
为了解决病案编码不准确的问题，医院可以采取以下对策：1.加强医务人员培训：医院可以加强对医务人员的病案编码培训，提高其对病案编码的准确性和规范性的要求，培养医务人员的编码思维和技能。
2.建立病案编码质量评估机制：医院可以建立病案编码质量评估机制，对医务人员的病案编码质量进行定期评估，及时发现和纠正存在的问题。
3.建立病案编码审核制度：医院可以建立病案编码审核制度，设立专门的编码审核岗位，负责对病案编码的准确性进行审核，确保编码的准确性。
最后，医院病案质量存在的问题是病案隐私保护不完善。
患者的病案记录包含很多个人隐私信息，如个人身份信息、疾病信息等。
然而，目前病案隐私保护措施不够完善，存在信息泄露的风险。
新形势下对病案管理与书写质控思考共61页文档
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
新形势下对病案管理与书写质控思考
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46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
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47、采菊东篱下，悠然见南山。
•Hale Waihona Puke 48、啸傲东轩下，聊复得此生。
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49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
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50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
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谢谢！
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新形势下对病案管理与书写质控的思考
第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为： ，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限； ，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质
控权限 ，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、
修改、质控、管理、封存归档权限； ，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、
．．．为每一位住院患者建立并保存病案。
．．．住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与 本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
．．．病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写 基本规范》。
．．．保持病案的可获得性。
．． 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 ．．．医院有保护病案及信息安全的相关制度，
．．．采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ 与手术操 作分类ＩＣＤＣＭ，对出院病案进行分类编码。 （★）
．．．建立出院病案信息的查询系统。（★）
．． 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防 止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐 私的泄露。
．．．有病案服务管理制度，为医院医务人员及管 理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗 保险机构人员提供病案服务。
．． 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗 机构病历管理规定》等有关法规、规范。
．．．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的 要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量 管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队 。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划方案。
国家及省卫生计生委
医疗服务行动计划（方案）
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1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
新形势下对病案管理与书写质控思考
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
新形势下医院病案管理的实践与思考
医 院现库 藏 病案 约 １ ８万册 。 随着 《 医疗 机构 病历 管理 规 定》 《 历 书 写基 本 规 范》 《 、病 、 侵权 责 任 法 》 的实施 ， 院从 完 医 善制 度 人手 ， 强化 病案 管理 意识 ， 规范 病 案管 理 流程 ， 使病 案
人 员 的专 业技 能难 以满足 日益 增 长 的工作 需 要 ， 响 了病 案 影
・
医院管理 ・
２２ ３第９第 期 ０年 月 １ ８ １ 卷
新形势 下医院病 案管理 的实践 与思考
龚祖康 陈 丽娅
南 宁市妇 幼保 健 院 。 西南 宁 广
５ ０ 管理 与 应用 。总结 笔者 所 在 医 院病 案管 理 的 实践 情 况 ， 析 存 在 的 问 摘 本 分
【 ｓｒ ｃ］ ｏｅ ｐｏｅｈ ｗ ｔ ｓ ｅ ｇｈ ｎｍｅ ｉａ ｒｃｒ ｎｇ ｍｅｔａ ｄｕｉｚｔ ｎｕ ｄ ｒ ｈ ｅ ｉ ａｉｎ Ｔ ｅｐａｔ ｅ Ａｂ ｔａ ｔ Ｔ ｘｌｒ ｏ ｏ ｔ ｎ ｔｅ ｄｃｌ ｅｏｄｍａａ ｅ ｎ ｎ ｔｉａ ｏ ｎ ｅ ｅｎ ｗ ｓ ｕ ｔ ． ｈ ｒｃｉ ｒ ｌ ｉ ｔ ｔ ｏ ｃ
２病 案 管理 存在 的 问题 ２１素 质 不 高 ．
运 行《 院信 息管理 系统 》 医 以来 ， 对病 案管 理进 行探索 与改 进 ，
现 分 析如 下 ：
１病案 管 理的 实践
１１基 本情 况 ．
由于病 案 管理 人员 是从 其 他专 业 改行 而来 。 乏专 业 知 缺
识 和 系统 培训 ， 加上 病案 工作 繁 忙等 原 因 ， 训机 会 少 ， 案 培 病
ｔｅｅ ａ ｅ ｓｉ ｎ ｄ ｑ ａｅａｔｎｉｎ ｎ ｄ ｑ ａｅ ｉｖ ｓｍｅ ｔ ａｅ ｔｓ ｏｔｇ ｎ ｔ ｅ ｒｂ ｅ ． ｏ ｏ ｎｅ ｍｅ ｓ ｒｓ ａｅ ｈ ｒ ｒ ｔ ｌｉａ ｅ ｕ ｔ ｔ ｔ ，ｉａ ｅ ｕ ｔ ｎ ｅ ｔ ｎ ，ｔ ｎ ｈ ｒａ ｅ ａ ｄ ｏｈ ｒｐ ｏ ｌｍｓ Ｓ ｍｅ ｃ ｕ ｔｒ ａｕ ｅ ｌ ｅ ｏ ｌ ｒ
做好病案质量控制 提高病案管理水平
做好病案质量控制提高病案管理水平随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。
病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。
为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。
病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题1.1病案回收过程中存在的问题①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。
浅谈新形势下医院的病案管理
《中国保健》医学研究版 Ch i n ese Hea lth Care医院管理2007年第15卷第17期三是财务分析的主题要明确,针对性要强。
除某些分析按要求的项目进行外,财务分析人员要根据自己所掌握的信息,结合本单位的实际,重点突出某一专题,做出进一步的详细分析。
如:本期结余比上期结余有大幅度下降或上升,就要进一步分析大幅度下降的原因。
要考虑各种因素找出原因提供给决策者。
如果是突发因素的影响,以后就要尽量避免这些事件的发生;如果是假期的影响,如五一、十一、春节期间收入肯定会有所下降,则要向领导做出说明。
再就是不要怕暴露问题。
在医院的财务活动中,可能存在某种不协调甚至会存在一些问题。
由于我们必须坚持财务信息的真实性,这些矛盾和问题很可能会在财务分析中反映出来。
对此,财务分析人员不必有顾虑,要正确地分析这些经济活动,提出改进措施。
只有这样,运用一系列科学的分析,才会使医院的会计资料和其他资料真实充分开发利用起来,才能不断提高医院财务管理水平,更好地为医院发展服务,才能使医院在社会效益和经济效益两方面丰收。
医院财务管理是一项系统工程。
随着医疗卫生体制改革的不断深化,各种新的管理方式、管理办法将逐步在医疗机构得到推广应用,我们财务工作者作为经济管理的直接参与者更应该及时掌握财务管理工作的新技术、新方法。
在医院领导的支持下结合本单位具体情况进行有益的探索实践,为医院财务管理现代化、科学化,提高经济效益作出贡献。
浅谈新形势下医院的病案管理宋淑华(大庆市第二医院,黑龙江 大庆 163461)【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2007)17-0019-01 病案,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转诊等全过程的详细、系统的原始记录,它客观、真实、完整地反映病人发病过程的医疗结果,在处理医疗纠纷过程中是非常重要的法律依据。
实践中,医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄,在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动。
加强病案质量管理之我见
加强病案质量管理之我见病案质量的优劣反映出医务人员的业务素质，也反映出医院医疗质量和管理水平的高低，本文就如何加强病案质量管理提出笔者的看法，通过实践，全面提高了医院的病案质量。
标签：病案质量；医疗管理病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。
病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。
病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。
如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。
笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。
1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。
定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。
2健全病案质量管理组织机构为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。
医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。
3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。
要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。
新形势下如何加强病案质量
新形势下如何加强病案质量【摘要】近年来，随着综合国力的增强，医疗卫生事业发展迅速，人民的物质文化生活水平和自我保健意识也明显提高，这是社会进步的必然趋势。
然而，许多医疗服务机构和庞大的医务人员由于这样或那样的原因造成了层出不穷的医疗纠纷，不同程度地影响了医院的形象和正常工作。
【关键词】新形势病案质量加强随着我国医疗体制改革的深入、医疗法制的完善、医学科学的发展和医院医疗服务水平的提高，各行业对医院信息资源的需求越来越大，要求也越来越严格。
因此，如何监控病案质量，提高病案管理水平，是目前非常重要的课题，也是医院管理的永恒主题。
这是医院不断注重质量、推进医院管理信息化、不断学习和引进国外先进管理经验的结果，也是医院为适应日益激烈的市场竞争而探索的必然结果。
1病案管理的必要性病案文件质量是基础，管理和利用手段是目的。
没有科学的病案质量管理，就不可能实现病案质量，更谈不上病案的再利用。
近年来，年轻医生已成为临床实践中的新生力量。
他们年轻，受过高等教育，精力充沛，思维敏捷，能够进行科学研究。
他们是推动现代医学发展的生力军。
但部分青年住院医师和进修医师基础培训较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断术语不规范、诊断依据不足、病历质量控制是病案室的一项重要工作。
它可以找出质量缺陷，分析缺陷产生的原因，最终达到修复缺陷的目的。
病案监控水平反映了医院病案管理水平。
严格执行健全的监控管理制度，实现病案质量管理的全过程，是提高病案质量管理的必然要求诊疗不一致、外伤和中毒原因记录不清、字迹模糊、住院记录、出院记录、手术记录填写不及时、粗心大意、病历不完善等。
这些问题影响了病历作为医疗、教学、科研和预防的原材料的使用价值，也影响了病历“举证责任倒置”的法律可靠性，也带来了一些不必要的医疗纠纷。
因此，有必要对病历质量进行监督和控制。
2如何建立新型病案管理机制2.1国务院颁布的《医疗机构病历管理办法》和广东省卫生厅颁布的《广东省病历书写规范》为病历质量控制提供了循证规定。
医院科室主任的病案管理与病历质控
医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理和病历质控是医院科室主任重要的职责之一。
病案管理是指对患者病案进行综合管理，确保病案完整、准确、规范；病历质控则是指对医疗记录质量进行监督和评估，以提高医疗服务质量和安全水平。
本文将就医院科室主任在病案管理和病历质控方面的职责和方法进行探讨。
一、病案管理1. 病案管理的重要性病案是医疗机构的重要资料，记录了患者的就诊信息、诊断治疗过程和结果等，对医疗质量评价、统计分析、医疗教学和科研具有重要价值。
科室主任要了解病案的管理流程和重要性，确保科室的病案管理工作得到重视。
2. 病案管理的内容（1）病案收集：科室主任要确保病案员按规定收集患者的病案资料，并保证病案的完整性。
（2）病案编码：科室主任要监督病案员进行病案编码工作，确保病案的准确编码。
（3）病案质量审查：科室主任要对病案的质量进行审查，发现问题及时进行整改和指导。
（4）病案归档：科室主任要确保病案按规定归档，便于查阅和使用。
3. 病案管理的方法（1）建立规范的工作流程：科室主任要制定相应的工作流程和操作规范，确保病案管理工作有序进行，各个环节衔接紧密。
（2）加强病案教育培训：科室主任要加强对病案员的培训和教育，提高其病案管理和编码水平。
（3）定期组织病案质量评估：科室主任要定期组织对病案质量进行评估，发现问题并采取相应的改进措施。
二、病历质控1. 病历质控的重要性病历是医生的诊疗思路和决策的重要表现形式，是医疗质量和安全的重要依据。
科室主任要认识到病历质控的重要性，提高对病历质量的关注和重视。
2. 病历质控的内容（1）病历书写规范：科室主任要确保医生按照规定的病历格式和内容书写病历，避免出现漏项、错项、乱项等问题。
（2）病例分析：科室主任要对病历进行深入分析，了解诊断和治疗过程是否规范、合理，并及时给予指导和建议。
（3）病历查房：科室主任要定期进行病历查房，对医生的病历书写进行检查和评估，发现问题及时纠正。
新形势下基层医院病案的收集与管理
新形势下基层医院病案的收集与管理摘要：病案作为医院的病历档案，记录了病人从入院开始到出院全过程的诊治过程及护理操作流程，是医疗操作最直接和最真实的体现。
作为医疗信息载体，通过病案医疗人员可对患者进行针对性的治疗，完成日常的护理操作，对于医院开展科学研究以及学术探讨有着重要的意义。
病案不仅能为临床的研究工作提供直接、准确的资料，而且对于社会整体医疗卫生技术的革新和发展都有着重要的推动作用。
本文就新形势下基层医院病案收集与病案管理方面的问题进行探讨。
关键词：基层医院病案收集病案管理【中图分类号】r3 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0430-02我院是一所拥有556张床位的县市级综合医院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增长，由此而产生的归档病案材料也是大量的，随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科学、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，因而病案资料收集的完整性、管理的规范性就越来越重要。
1 病案收集病历档案是病人在就医过程中有关病人健康情况的文件资料，是由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。
病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。
1.1 加强病房工作人员的责任心，强化病案回收的重要性。
完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格查阅审核病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
保证每一份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。
1.2 每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前3天出院的病案，设立《病案回收登记本》，与科室责任护士做好签收交接制度，确保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案资料回收后，由病案室工作人员按照整理要求排列顺序，在整理过程中发现有缺陷的病案资料，及时通知临床医生护士补漏改正，从而提高病案质量的管理。
关于病案管理存在的问题及对策的探讨
关于病案管理存在的问题及对策的探讨摘要：本文阐述了病案管理存在的问题，提出了要完善激励机制,鼓励医护人员开展科研，加强管理,责任到位，加强带教工作，引入全息数字化病案综合管理系统等推动病案管理的相关对策。
关键词：病案管理；问题；对策病案是指患者在医院就医过程中记录患者治疗、护理和病情变化及检验等诸多信息的文件资料,此种资料具有法律效应、评估医院医疗水平等功效,因此加强病案管理能够有效协助医疗纠纷的解决、利于医疗保险的落实及提高医疗和科研水平,但近年来随着医院的发展及医疗模式的转变等因素影响,病案管理工作种种问题日益突出,因此我们本次现对我院病案管理中所存在的问题加以观察与对策分析,现报道如下。
1 病案管理存在的问题1.1 医务人员病案意识不强病案是记录患者健康状况和在疾病发生、发展以及诊疗过程中形成的、并按一定要求进行集中保管的各种材料和文字档案，具有查考、利用的价值。
病案作为医疗信息的原始资料，是医学教学和医学研究的宝贵资料，也是现代医学的法定文件。
但从当前病案管理的现状来看，有一部分医院领导及医务人员对病案的管理意识及法制意识还比较薄弱，具体体现在以下四个方面：一是病案书写质量差，存在记录内容不完整、不准确、不规范，记录不及时、书写马虎、使人难以辨认等问题。
二是病案收集不到位，即应该收集归档没有及时归档，有些医务人员甚至将一些珍贵的病案据为己有。
三是病案保管不当，有的不慎遗失，有的被鼠咬虫蛀，有的发生霉变，甚至发生随意销毁现象。
四是病案保密工作不到位。
病案涉及个人隐私，关系到病人的切身利益，不应随意对外开放，但有的病案由于保管不妥，导致患者的个人隐私外泄。
1.2 病案资源没有得到充分开发和利用病案管理的目的是为了充分利用病案信息资源，更好地为临床医疗、科研服务，但现实中由于种种原因使得病案作用没有得到充分发挥。
具体表现为：一是病案“重管轻用”思想普遍存在。
长期以来病案的管理都只注重医院内部管理和病案的质量管理，忽略了病案管理的社会效应和实际应用，处于重管轻用的状态。
试论新形势下的病案管理工作
试论新形势下的病案管理工作标签：病案；管理；医疗信息病案作为医院最基本的医疗信息，记载着病情发生、发展和医疗过程的重要信息资源。
除传统意义上的为医疗、教学、科研、卫生统计、管理服务外，现已扩展到为公安、司法部门、保险公司、计划生育部门、企事业单位及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的功能及作用已日益广泛［１］。
病案管理如何适应新形势的需要，笔者认为应重点加强以下几个方面工作。
1 转变传统观念，提高服务意识病案管理工作已从封闭走向开放，从传统的管理走到现代化管理。
作为病案管理人员，必须转变观念，从病案管理目的、管理方式、服务方式等方面进行转变，适应新形势的要求。
从传统的管理上单一的登记、收集、编目、提供作用转变为重视病案资料的开发利用和质量管理；从过去那种“坐堂待客”式的被动服务转变为主动为社会各阶层和医疗教学、科研、管理服务；从过去的封闭式、分散型向开放式、标准化的管理方式转变。
以创新、超前的意识分析研究各类用户的需求和利用目的，主动、快捷、全面、准确地提供相关的信息服务。
2 加强病案管理专业人员的培养，实现病案管理的现代化随着医院现代化管理的快速发展，病案管理现代化也势在必行。
病案工作应包括技术现代化、管理科学化、服务社会化、病案法制化几个方面的内容［２］。
作为病案管理专业人员应重视继续提高自身素质、提高管理水平，适应现代化病案管理的需要。
一直以来，存在着对病案管理工作重要性认识不足，认为病案管理工作只是收集整理、借出归还的简单工作，得不到足够的重视，加之病案管理人员缺少病案管理知识和技能的学习培训，造成病案管理人员专业水平不高、工作责任心不强，给病案管理工作带来很多困难。
病案管理人员要真正懂得自身的价值和病案的价值。
本着高度负责的工作态度，利用先进的科学技术，最大量、最准确、最快捷提供病案信息。
2.1 学习临床医学知识病案是医疗过程的记录，包括了临床医学知识和基础医学知识，专业性强，要学习和掌握一定的医学知识，才能顺利地开展工作；病案人员在疾病编码时，养成阅读病案的习惯，学习新的医疗诊断和手术名称，纠正病案首页诊断或描述不符合要求的内容，提高病案管理水平。
如何进行医院科室的病案管理与质控
如何进行医院科室的病案管理与质控医院科室的病案管理与质控病案管理与质控是医院管理中非常重要的一环，它涉及到临床治疗质量的提升、医疗纠纷的预防以及医院经营效益的改善。
本文将介绍如何进行医院科室的病案管理与质控，以期为医院提供有价值的参考。
一、病案管理的重要性病案是患者就诊过程的重要记录，包括患者的基本信息、病历、检查结果、诊断、治疗方案等。
科学地管理病案可以有效提高医院服务质量、提升医疗技术水平，并为医院的研究和教学提供数据支持。
病案管理是指对病案的获取、整理、存储、维护、利用以及评价的过程，包括病案的归档、编码、质量检查等。
通过病案管理，可以规范医疗过程、提高医疗服务质量、减少医疗差错、避免纠纷和错误赔付。
二、医院科室病案管理的基本步骤1. 病案收集与整理医院科室需要及时、准确地收集和整理病案。
病案按照标准格式进行整理，重点包括患者的个人信息、病情转归、医疗操作过程等内容。
病案整理要求清晰、有序，以方便医生及其他工作人员查阅和使用。
2. 病案归档与保管病案归档是指将整理好的病案按照一定的分类规则进行存档。
医院科室需要建立合理的病案归档系统，确保病案的安全存储和随时调取。
病案归档要保持秩序，防止混乱和遗失。
3. 病案编码与索引病案编码是病案管理的重要环节，通过对病案进行编码和索引，可以方便医院科室统计信息、开展医疗研究以及进行质量评价。
科室需要根据国家规定的编码规范，对疾病、手术等信息进行编码，并建立病案索引系统，便于信息的查找和利用。
4. 病案质量检查与评价医院科室需要定期对病案进行质量检查与评价，及时纠正存在的问题和不足。
质量检查包括病案完整性、准确性以及规范性等方面的评估，通过评价病案质量，可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
三、医院科室的病案质控病案质控是病案管理的重要组成部分，主要目的是确保医疗质量、监测医疗安全、提高患者满意度以及降低医疗纠纷的发生。
医院科室应该建立完善的病案质控体系，包括以下几个方面。
新时期对提高病案质量管理的认识分析
现代经济信息102新时期对提高病案质量管理的认识分析卢思玮 高要区人民医院摘要：随着社会的不断进步以及法律制度的不断健全，加上人们维权意识的不断增强，近年来医疗纠纷案例在不断增加，为了确保医疗工作秩序，保障医院和病患的共同利益，国家出台了相应的医疗事故处理条例，在这其中对病案管理工作提出了新的要求。
新时期的医院管理工作中必须将病案管理放在一个新的高度，充分认识到病案管理对医疗管理工作水平提升的重要意义。
鉴于此，本文对新时期提高病案管理工作质量的方法进行了相关的研究和分析，为病案管理工作提供一定的参考。
关键词：病案管理；质量提升；认识分析；新时期中图分类号：R192 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2016)030-000102-01病案管理是医疗管理工作的重要内容，同时也是有效解决医疗纠纷案件的重要依据。
新时期的病案管理工作面临着新的特点和挑战，需要结合国家有关政策的规定和现代医疗管理水平发展的要求，对于病案管理工作质量提升进行优化，提高医疗管理工作水平，以此来适应新时期医疗管理机构的发展。
一、当前病案管理工作中存在的主要问题当前病案管理工作中存在的问题主要体现在以下几个方面。
首先，病案管理工作人员的整体素质不高，大部分医疗机构中的病案管理人员学历普遍比较低、不具备相应的专业知识，在病案管理工作中无法对病案和相关信息进行有效的收集和整理，病案信息缺乏科学合理的编辑和分类，病案管理工作的整体水平不高。
其次，病案管理手段简单也是目前病案管理工作中存在的主要问题，病案的管理集中在病案信息收集、病案装订、登记和保管等工作方面，这不仅忽视了病案管理工作的质量，而且也影响了相关科室之间的病案信息之间的沟通交流和利用。
另外，医疗管理机构的相关领导和工作人员没有认识到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指导和关注，这导致了相关工作人员工作态度不积极、病案管理工作不到位，当问题出现的时候无法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己处在比较被动的状态。
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第十一条 电子病历系统应当设置各级医务人员审 查、修改的权限和时限。电子病历医生权限分为：
1，住院医生具有病历书写（录入）、浏览、修改权限；
2，主治医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、质控权限 3，主任、副主任医师具有病历书写（录入）、浏览、修改、 质控、管理、封存归档权限； 4，医务、病案管理部门具有病历管理、浏览、封存、解封、 质量监控等权限。
4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制 度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和 患者隐私的泄露。 4．27．6．1有病案服务管理制度，为医院医务人 员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关 及医疗保险机构人员提供病案服务。
4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病 历基本规范》。 4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与 计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4．27．7．2由文字处理软件编辑、打印的病历文 档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以 纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
法 律 意 识？？
依法治（办、管）院，依规行医！！
知情、同意
知情-----理解
同意-----决定(授权)
合法、免责
关于权限
《江苏省电子病历基本规范实施细则（试行）》 第九条 电子病历用户的操作类别分为： 病历书写（录入）、 病历浏览、 病历修改、 病历管理、 病历封存、 病历解封、 病历检索、 质量监控、 系统维护等方面。
疾病诊断相关组付费制度
二、病历质量与医保付费
DRGs预付费制度的标准依赖于医院病历档案上 的疾病诊断和编码，病历档案上的疾病和手术编 码的正确与否，又决定着出院患者的DRGs分组， 从而决定这医院的医疗赔付。
因此，DRGs与医院病历档案是互为影响、互为 促进的关系。
三、病历质量与依法治院
《侵权责任法》中医疗损害责任
四、病历质量与医院评审 卫计委（部）二、三级医院评审标准
（2ห้องสมุดไป่ตู้11年版）
----江苏省卫计委（厅）2012版
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十七(三)、病历（案）管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
一、病历质量与新医改
•分级诊疗、双向转诊 •急慢分治、医药分开 •医师多点执业 •人口健康档案信息化 •大数据的应用与共享 ...... 电子病历在其中所起的作用？？
二、病历质量与医保付费
DRGs-PPS
Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System
4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安 全。
4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关 制度，有应急预案。
4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提 供质量评估报告。 4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文 件，发至每一位医师。 4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。
新形势下对病案管理与书写质控的思考
交 流 内 容
新 版 规 范 要 点 对书写 和质控 的思考
新形势 与病案 管 理
第一部分、新形势与病历质量
1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医 5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要 求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 ......
4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任 法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和 《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、 规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病 案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人 员梯队。 4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流 程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 规范使用与管理抗菌药物。 规范使用与管理肠道外营养疗法。 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 开展单病种过程质量管理。 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊 疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
4．27．2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病 历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料， 保证可获得性。 4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊 留观病历。 4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案。 4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者 所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病 历书写基本规范》。 4．27．2．6保持病案的可获得性。
4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与 手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行 分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病 案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进 行分类编码。（★） 4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。（★）
其他章节
• 1:规定年度内出院患者首页信息，医院的急诊、危重、抢救 患者比例。手术和住院的前十大病种。 • 2：有多科综合门诊成效分析评价,持续改进综合门诊质量。 疑难疾病会诊：抽查病历。 • 3：查住院手术患者病历，重点审核手术安全核查表单和记 录。病情评估?? • 4：疑难、死亡、术前病例讨论等核心制度落实情况。科室 将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。 院科两级持续改进病历质量,年度住院病案总检查数占总住 院病案数。 • 6：实地查看病历，核实医师是否在允许的范围内执业。