医疗质量改进项目实施效果评价

质量改进项目在医联体模式下二级综合医院中的应用

【摘要】为适应医联体模式托管后对医疗质量与安全管理提出的要求，提升医务人员对医疗质量的关注度，新医大一附院昌吉分院积极探索创新管理模式，通过在全院范围内开展医疗质量改进项目的实施，形成人人参与医疗质量与安全管理的意识，切实解决医疗质量管理存在的缺陷问题。本文对医疗质量改进项目的实施应用情况进行定性分析，初探质量改进项目在促进医疗质量的提升、形成医院安全文化方面取得的效果。

【关键词】质量改进项目；医疗质量；医联体

《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发[2016]75号）[1]、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设与发展的指导意见》（国办发[2017]32号）的颁布[2]，标志者医联体建设进入全面实施阶段。医联体建设作为促进优质医疗资源下沉，推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容，其医疗质量和服务能力建设是重中之重的工作。为了适应联体模式托管后对医疗质量与安全管理提出的要求，新疆医科大学第一附属医院自2016年起每年通过在全院实施医疗质量改进项目为抓手，促进医疗质量和科室服务能力的提升，实现医院的功能定位，增强医院的核心竞争力，现将分析结果报道如下。

1. 背景

1.1政策的需求

（1）《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》指出[1]，“到2020年，基层医疗服务能力有效提升，为患者提供连续服务，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式”，如何满足患者需求，实现基层

医联体医院的功能定位，需要抓住机遇、强化自身、优化流程、解除壁垒。

（2）医保多方管控、支付方式改变[3]，对规范医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革提出了迫切的要求。

（3）国家大力引入社会资本，多元化办医，创新服务模式，满足多层次、多样化的医疗需求，在医疗机构设置与发展规划中为非公立医院发展预留了足够的空间，使医疗市场竞争愈发激烈[4]。

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（4）《二级甲等综合医院评审标准实施细则》中要求“将医疗质量管理工具应用于医疗质量管理工作中”[5]。医疗质量管理工具（如RCA、FEMA等）的应用需要有具体的医疗流程及医疗质量管理工作作为载体。

1.2 医院发展的需求

新医大一附院昌吉分院前身是新疆昌吉市第二人民医院，2015年8月由新医大一附院正式托管开院，托管后的医院，由于新医大一附院本部专家优质资源的支持，收治患者人数增加，疑难危重程度、三四级手术率迅速上升，当地百姓对医院医疗服务能力的期望值剧增。但是，昌吉分院原有医务人员医疗技术有限，长期以来，由于患者的病情轻、人数少，已经形成了安于现状、缺乏风险防范意识的工作状态。致使开院初期，投诉频发，也发生了数起医疗安全事件。

医院为适应这些变革，解决医院发展瓶颈问题，探索、转变发展模式，提升医疗服务能力，提升竞争力，医疗质量管理急需抓手。因此，在2016年~2018年，医院在全院范围内开展了医疗质量改进项目。

2.管理目标

2.1以质量改进项目为载体，以小抓大，解决医疗质量

与安全缺陷问题，逐步提升医疗质量；

2.2借助医疗质量持续改进项目的推动，形成人人参与医疗质量与安全管理的意识，从而形成医院安全文化，最终达到确保医疗安全。

3. 实现过程

医疗服务质量具有其特有的复杂性，对人员和技术、物资设备、管理的要求很高，医院作为一个专业性很强的组织，要求达到工作的严肃性、操作的严格性，以及组织的严密性，对医院的整体管理提出了更高的要求[6-7]。在医疗质量改进项目的设计、实施、效果评价、督导以及下一步计划上，应用PDCA循环方法，实现持续质量改进。

3.1 质量改进项目主题设计

医务部要求所有临床、医技科室每年至少开展一项医疗质量改进项目，项目源于与考核标准中存在的差距，实际工作中发现的问题和工作流程中存在的缺陷，安全隐患以及多发、频发的不良事件，甚至来自患者或者外部的反馈[8]。

主题的设计是否科学是质量改进项目实施的关键，医务部邀请专家对全院培训医疗质量改进项目实施的方法及流程，医务部深入到每个临床、医技科室，通过头脑风暴的方法罗列与科室共同探讨当前医疗质量存在的节点问题，把最迫切需要解决的医疗问题作为质量改进项目的主题。例如，输血科实施“降低输血患者红细胞不规则抗体筛查漏检率”，病理科实施“免疫组化制片技术的优良率”，产科实施“提高会阴侧切口甲级愈合率”，针灸推拿科实施“杜绝龙火灸烫伤事件”等项目。

3.2质量改进项目的实施

（1）根本原因分析

对主题目前所存在的医疗缺陷组织相关人员进行RCA分析，根本原因分析法( RCA) 是通过一整套系统化、逻辑化、客观化及规范化的分析方法，找出造成潜在执行偏差的最基

本或有因果关系的程序[9]。

（2）计划的制定与落实

质量改进项目的实施是质量改进效果的关键步骤，也是质量改进项目效果评价的依据，质量改进项目的实施做到环环相扣，每一个实施计划都有专人负责和跟进。

（3）质量管理工具的应用

为了提高各科室在制定质量改进项目计划中合理性、项目实施的有效性和项目评价的合理的科学性，医务部要求所有质量改进项目必须应用质量管理工具2-3个。

但是，在实际工作中，质量管理工具的应用却成为难点，医务部虽然对全院临床科室进行根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）、亲和图、追踪法、鱼骨图等管理工具和管理方法进行多次院级培训，但是质量管理工具仍旧不能熟练运用。

我们的做法是深入科室，了解质量改进项目进展，将质量管理工具的应用结合科室实际工作进行入科的现场培训、现场操作、现场练习，通过34场次的培训，全院所有医务

人员的质量管理工具的培训覆盖率达100%，每人至少学会一种质量管理工具的应用。见图1。

（4）效果评价