扁桃体恶性淋巴瘤误诊原因分析附3例报告

［２］潘子民，郭星，季文樾，等．环舌根会厌吻合术对减轻
误咽提高拔管率的探讨［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，
，２００９，３５（６）：４７５－－４７７．
：
（收稿日期：２００７—０６—１８）
扁桃体恶性淋巴瘤误诊原因分析（附３例报告）
彭平１
［关键词］扁桃体肿瘤；淋巴瘤；误诊 ［中图分类号］Ｒ７３９．６ ［文献标志码］Ｂ
典型的临床症状是进食后突发呛咳，常发生肺 部感染，食管碘油造影可见瘘口位置（图１）。纤维 气管镜检查瘘口直径较大时可见瘘口部位。 １．３外科治疗
［文章编号］１００１—１７８１（２００８）０３—０１３３—０２
气管食管瘘是临床上少见而难治之症，文献报 道较少，常见原因是创伤、甲状腺和食管的恶性肿 瘤或原因不明［１￣３］，其次是医源性损伤。我科自 １９９５年８月～２００６年７月共收治气管食管瘘患者 １２侈！｜，取得了良好的治疗效果，现报告如下。 １临床资料 １．１一般资料
误诊原因分析：①临床症状表现多样化，缺乏 特异性，常把咽部慢性炎症与咽部恶性肿瘤相混 淆，故误诊率较高。３例患者均表现为咽部不适和 疼痛，时间长短不一，例１、２的临床表现、体征与慢 性扁桃体炎症状相似，抗炎治疗后症状有不同程度 好转，虽然体检发现一侧扁桃体过度肥大，其中例 ２右侧腹股沟淋巴结肿大，临床也曾考虑到恶性淋 巴瘤的可能性，但例１、２行２次扁桃体活检和穿刺 以及例２行腹股沟淋巴结穿刺，其病理结果示“扁 桃体慢性炎症”及“腹股沟淋巴结炎”。均不支持恶 性淋巴瘤诊断，其结果严重误导和影响了医生的临 床判断，一直误诊为“慢性扁桃体炎”而行扁桃体摘 除术。术中发现扁桃体组织质脆，钳夹时其组织脱 落，与一般慢性扁桃体术中所见不同，临床强烈提 示扁桃体恶性淋巴瘤可能性极大，术后将摘除的扁 桃体组织送病理检查，报告为“恶性淋巴瘤”，证实 了术中的考虑。例３以咽部症状、反复发热、扁桃 体表面溃疡为特征，抗炎等治疗近２０余天，症状无 改善，扁桃体活检示“扁桃体慢性炎症及坏死组 织”，扁桃体表面分泌物细菌培养示“链球菌感染”。 调整治疗后，症状仍无改善，临床症状单纯用慢性 扁桃体炎无法解释患者目前病情，再次行活检，结 果为“恶性淋巴瘤”。临床过多考虑非特异性或特 异性感染因素，在抗感染治疗无效后，才考虑到非 感染性疾病。②对病理检查结果过于依赖，病理检 查是疾病诊断或定性的最主要方法，但其受诸多因 素影响，如取材部位或深度、取材方法、医生的临床 经验和对取材部位的认识、病理医生的经验和对疾 病诊断标准的掌握等。例１、２虽反复多次取材活 检，特别是例２同时伴有右腹股沟淋巴结肿大，但 病理结果仍为扁桃体慢性炎症以及腹股沟淋巴结 炎。最后误行扁桃体手术，术后病理检查才明确诊 断。提示我们对临床高度怀疑恶性肿瘤的患者行 病理检查时，除去取材部位、深度等因素外，还应详 细填写病理检查单，仔细描述患者的病情及体征， 以提醒病理医生高度重视，避免漏诊。③临床医生 对本病缺乏认识和了解，因为咽喉部恶性淋巴瘤较 少见，临床耳鼻咽喉科医生接触少，对该疾病缺乏 认识和了解。加上该疾病临床表现不一，医生在诊 断时往往不加考虑地运用常规和惯性思维来检查
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淋巴结，但右腹股沟可触及２～３个肿大淋巴结。 实验室检查：肺功能、肝功能、肾功能、血糖、生化、 血常规、尿常规及抗“Ｏ”均正常，血沉３２ ｒａｍ／１ ｈ。 因两侧扁桃体大小、色泽不一，同时右腹股沟淋巴 结肿大，临床考虑扁桃体肿瘤。行左侧扁桃体活检 及右侧腹股沟肿大淋巴结穿刺，结果为“扁桃体慢 性炎症，腹股沟淋巴结炎”。抗炎治疗后行扁桃体 手术，术中发现其质脆，用抓钳抓夹其组织便脱落， 分多次才摘除扁桃体组织。术后病理检查为“恶性 淋巴瘤（Ｂ细胞型）”。切口愈合后，转血液科行化、 放疗后好转，肿大的腹股沟淋巴结消失。１年后， 患者又出现咽喉部不适，轻度疼痛。检查见右侧舌 根近右侧扁桃体下极至右侧下咽部有一宽条索状、 色暗红、质地脆的新生物隆起，活检为“恶性淋巴 瘤”。转血液科行化、放疗后，患者咽部不适缓解， 舌根至下咽部隆起的暗红色肿块消失。随诊６个 月余，未见复发。
食，也可改善误咽的程度，患者左半喉切除，让其右
侧卧位进食；切除会厌者，采用仰卧或低头位进食，
可减轻误咽。对于Ⅱ、Ⅲ级误咽患者，在经口进食
前，气管套管先充气，逐渐减少充气量，经过一段时
间的锻炼，残喉的括约功能逐渐恢复而正常进食．
参考文献
［１］潘子民．功能性喉癌外科的进展及有关问题的探讨 ［Ｊ］．中华耳鼻咽喉科杂志，１９９９，３４（５）：２７９—２８１．
例２男，５２岁。反复咽喉疼痛、咽部不适１ 年，有时伴吞咽困难、左侧耳部放射痛；无发热、咳 嗽。多次到医院就诊，均诊断为“慢性扁桃体炎”， 给予先锋霉素、甲硝唑等治疗后，咽喉部疼痛和不 适感可缓解。体检：左侧扁桃体Ⅲ度大，色泽暗红， 右侧扁桃体Ｉ度大，因左右侧扁桃体大小、色泽不 一，门诊曾行左侧扁桃体穿刺，结果为“慢性炎症”。 因反复发作影响正常生活而要求手术治疗，２００５ 年４月以“慢性扁桃体炎”入院。体检：咽部慢性充 血，左侧扁桃体Ⅱ～Ⅲ度大小，色泽暗红；右侧Ｉ度 大小，色泽正常，隐窝口无分泌物，颈部未扪及肿大
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症状无改善或无效者，应高度考虑扁桃体恶性淋巴 瘤可能，行扁桃体深部活检，病理学检查对诊断恶 性淋巴瘤具有重要意义ｎ’。对活检不能明确诊断、 高度可疑患者，应多次行深部活检或行扁桃体切除 活检，以避免误诊和延误治疗。 参考文献 ［１］张明智，李文才，王瑞林，等主编．恶性淋巴瘤诊断与’
治疗学［Ｍ］．郑州：郑州大学出版社，２００３：１４１—１４７，
扁桃体原发性恶性肿瘤以弥漫性恶性淋巴瘤 最为常见，其次是鳞状细胞癌等。男性高于女性， 韦氏环是恶性淋巴瘤的主要累及部位，发生于韦氏 环的恶性淋巴瘤，原发于扁桃体的占８０％，平均发 病年龄为４２岁ｎ３。从细胞来源上可分为Ｔ细胞 （源于胸腺）型和Ｂ细胞（源于骨髓）型，此病临床症 状表现不一，多数患者多部位淋巴受侵或局部病变 明显，扁桃体是间接受侵部位。临床通常表现为咽 部异物感、咽痛、吞咽梗阻、语音含糊不清，也可伴 有全身症状，如发热、盗汗等。体检可见单侧或双
１宜昌市第一人民医院耳鼻咽喉科（湖北宜昌，４４３０００） 通讯作者：彭平（Ｅｍａｉｌ：ｙｃｐｅｎｇｐｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ）
万方数据
淋巴结未扪及。实验室检查：肝功能、肾功能、生 化、血糖、血常规、尿常规及抗“Ｏ”均正常。抗炎治 疗１周后，行扁桃体手术，术中发现其组织质脆，用 抓钳抓夹其组织即脱落，不能完整摘除，故左侧扁 桃体未行手术，术后患者自觉症状缓解。摘除扁桃 体送病理检查，报告为“恶性淋巴瘤（Ｔ细胞型）”。 术后切口愈合，转血液科行化、放疗综合治疗后好 转。随诊１年，左侧扁桃体萎缩，右侧创面愈合。
［文章编号］１００１—１７８１（２００８）０３·０１３１—０３
原发于咽部的非霍奇金淋巴瘤在耳鼻咽喉科 并不多见，过去原发于鼻及咽部中线者称为恶网 （坏死性肉芽肿），现改称恶性淋巴瘤。因临床较少 见，症状缺乏特异性，常规病理学诊断有一定困难， 加上专科医生对此病缺乏认识，故易误诊。２０００ ～２００６年我院收治３例扁桃体恶性淋巴瘤患者， 现报告如下。 １病例报告
万方数据
侧扁桃体肿大，表面不平，呈暗红色，有时表面可发 生糜烂、溃疡，有假膜覆盖。颈部淋巴结肿大者，可 触及到颈部肿块。扁桃体组织活检可以明确诊断， 但由于其表面可有正常组织覆盖或炎性浸润，所以 活检取材或穿刺过浅时，往往不易明确诊断，需多 次活检方可明确诊断。活检病理学检查较困难时， 如无明显的手术禁忌证，应即时行切除扁桃体并活 检旺３。本文３例患者均行２～３次活检或穿刺，术 后才明确诊断。
４５７—４５９．
［２］戚建伟，樊贤超，王长宽，等．单侧扁桃体肿大与非霍 奇金淋巴瘤［Ｊ］．１临床耳鼻咽喉科杂志，２００２。１６（９）：
４６９—４７０． （收稿日期：２００７－０３－１４）’ 一镂
获得性气管食管瘘的病因及防治
阮炎艳１ 陈文弦１ 崔鹏程１ 高鹏飞１
［关键词］外科重建；获得的；气管食管瘘 ［中图分类号］Ｒ７３９．６５ ［文献标志码］Ｂ
本组患者无一例因术后严重误咽而行全喉切
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除。经科学的指导及训练，大部分患者在１个月内
克服了误咽。由于残喉自身的括约功能逐渐代偿，
最长的在６个月内误咽减轻。术后应积极鼓励患
者大胆进食，增强自信心，克服畏惧心理。由于患
者术后对流质饮食呛咳较重，术后初期最好进食糊
百度文库
状或黏团状食物，可减轻误咽。采取一定体位进
例３男，４６岁。咽部不适６个月，伴咽喉部 疼痛、低热及吞咽困难，加重１周，门诊诊断为“慢 性扁桃体炎”，院外给予先锋霉素、甲硝唑等治疗， 咽痛、发热及吞咽困难症状不同程度缓解，停用抗 生素药物，症状又恢复原样。２００２年１０月２２日 以“慢性扁桃体炎”人院，体检：咽部充血，扁桃体充 血、肿胀Ⅱ～Ⅲ度大小，色泽暗红，扁桃体表面见散 在的小溃疡，有黄白色假膜覆盖，颌下淋巴结肿大、 压痛，体温３７．５～３８．２℃，全身体检未见异常，全 身浅表淋巴结未扪及。实验室检查：血常规白细胞 增高，肺功能、肝功能、肾功能、血糖、生化、尿常规 均正常。继续给予抗生素联合应用治疗８～９ ｄ 后，咽痛、发热及吞咽困难症状缓解，颌下肿大的淋 巴结缩小，疼痛消失。但扁桃体仍充血、表面仍见 溃疡和黄白色假膜，取溃疡表面分泌物培养及药敏 实验：链球菌感染，对先锋、青霉素类敏感。取活 检：“扁桃体慢性炎症及坏死组织”。调整药物治疗 ｌ周后，症状无好转。因单纯用慢性扁桃体炎无法 解释患者目前的病情，故再行扁桃体组织活检，报 告为“恶性淋巴瘤（Ｔ细胞型）”。转血液科行化疗 及综合治疗后好转出院。 ２讨论
研究中采用改良Ａｒｓｌａｎ术的１６例患者中，１０例为 Ｉ级、５例为Ⅱ级、１例为Ⅲ级，术后１个月均恢复良 好。声门上水平半喉切除术由于切除了全会厌、双 侧室带、双喉室上半部及双侧杓会厌襞等喉的重要 括约部分，其误咽的程度比改良Ａｒｓｌａｎ术重。术 后误咽最重的是水平垂直半喉切除术，该术式切除 了全会厌、双喉室及室带，患侧杓会厌襞、杓状软骨 和患侧甲状软骨、健侧上１／２甲状软骨板、会厌前 间隙，仅保留一侧声带、杓会厌襞后１／２及甲状软 骨下１／ｚ。喉部分切除后，由于喉的括约功能受到 破坏，患者均有不同程度的误咽。喉体切除越多， 其术后误咽越重，误咽程度与喉被切除的多少成正 比。误咽从轻到重是：单纯声带切除、垂直半喉切 除、改良Ａｒｓｌａｎ术、声门上水平喉切除及水平垂直 半喉切除术。切除会厌使喉的遮盖功能不良，是误 咽的重要原因。术中上吊喉不当，使残喉位置偏 斜，舌根面积过小均可使误咽加重。 ３．３误咽的治疗与康复
例１男，５６岁。右侧咽部不适、异物感，反复 咽喉部疼痛６个月，无吞咽困难及发热，多次到我 院和外院就诊，诊断为“慢性扁桃体炎”，给予先锋、 青霉素等药物治疗，症状可暂时缓解。因反复发作 患者要求手术治疗，于２０００年５月１６日以“慢性 扁桃体炎”入院。体检：咽部充血，右侧扁桃体Ⅲ度 大，呈暗红色，左侧扁桃体Ｉ～Ⅱ度大，无分泌物。 因一侧扁桃体过度肿大，临床考虑肿瘤，行穿刺和 活检示“慢性炎症”。全身体检未见异常，全身浅表
及治疗。对经常规治疗疗效不佳的患者，不善于分 析总结，更未仔细进行鉴别诊断。例３在诊断为慢 性扁桃体炎给予抗炎治疗后，疗效不佳，考虑是否 特异性感染，病理检查为慢性炎症，细菌培养链球 菌感染，调整治疗１周后，患者症状仍无改善，其临 床症状单纯用慢性扁桃体炎无法解释，再次病理检 查为恶性淋巴瘤。
临床专科医生需宽拓知识面，不仅仅只熟练掌 握本学科专业知识，还应认识和了解相关学科知 识，提高对相关疾病的认识和诊断水平。对诊断不 明确的患者，通常表现为单侧扁桃体肿大，表面光 滑，年龄４０岁以上，咽部疼痛，抗炎治疗２周以上
１２例患者中，男８例，女４例；年龄２０～６２ 岁，平均３７．５岁。颈部外伤７例；医源性损伤５例， 其中２例食管瘢痕狭窄、１例食管癌恶性狭窄均为 置入镍钛支架支撑所致，误吞义齿取异物所致１ 例，喉气管瘢痕狭窄手术损伤食管１例。瘘口位置 均在颈段，同时伴有喉气管狭窄３例，均已气管切 开。伴颈前气管前壁缺损巨大瘘口ｌ例。 １．２临床表现及诊断