鼻唇沟皮瓣

带血管蒂面颊部皮瓣移位修复 鼻尖部缺损的应用解剖
面动脉颊部皮支

面动脉自咬肌前缘始位于颈阔肌、降口 角肌和口轮匝肌深面。由其起始部后壁 发出皮支至腮腺前缘和咬肌表面的皮肤 。在上唇动脉至鼻外侧动脉起点之间， 由面动脉后壁发出至口角外上方的颊部 皮支，出现率为８６．７％（ ２６ 侧 ） 。

颊部皮支分布于口角外或外上、颧弓内 侧端下方的皮肤。皮支为 １ 支者为 ９ ４％（ ２８ 侧） ， ２ 支者占 ６％ （２ 侧）。颊皮支向上与面横动脉分支 及颧大肌的肌支间均有吻合。

鼻唇沟皮瓣也常用来修复口腔癌术后缺 损，国内外相关报道多见，但首次大宗 报道来自于Varghese，一致认为，该瓣 选择性修复中小型口腔缺损较为合适， 且操作简单。在修复舌缺损时较直接缝 合或植皮优越，因其能较好地恢复患者 语言和吞咽功能。并发症并不多见。 Varghese报道224例，15例出现全皮瓣坏 死，部分坏死13例。坏死原因有感染、 不经意咬伤、面动脉损伤和糖尿病。

鼻唇沟区动脉多有同名静脉，但很少紧 密伴行。面前静脉起自内毗静脉，在面 动脉的后下方走行，于下颌下缘平面距 面动脉0.7cm，口角平面距1.4c m。在二 腹肌后腹与面后静脉汇合成面总静脉， 注入颈内静脉。
鼻唇沟皮瓣的类型

鼻唇沟区可以制作多种形式的组织瓣。 任意型皮瓣和轴型皮瓣是鼻唇沟皮瓣在 临床上常见的两种应用形式。鼻唇沟任 意皮瓣是鼻缺损的分区修复和邻位面部 缺损的一期修复的首要选择。以面动脉 上下端为蒂的轴型皮瓣应用较为广泛和 灵活，具有良好的动脉血供和静脉回流， 成活率高，常用来修复较为复杂的鼻唇 和前口腔缺损。

皮瓣制成后略加修整，为减少皮下血管 网的损伤，将软组织缘间断垂直褥式缝 合后通过皮下隧道转移至受区。修复鼻 翼缘全厚缺损可将皮瓣远端修薄成真皮 下血管网皮瓣，折叠后与鼻内皮肤或豁 膜缝合形成衬里。若为鼻翼洞穿缺损， 可制成共蒂双皮瓣，内抖双层覆盖，为 保证鼻外形，取耳廓软骨镶嵌其中。

根据Burget提出的鼻部美容分区修复原 则，鼻唇沟皮瓣是鼻尖区和鼻翼区缺损 理想的修复材料。涉及鼻部一个以上分 区缺损可联合面部推进皮瓣、前额正中 岛状皮瓣或上眼睑轮匝肌蒂皮瓣等共同 修复。基于面部软组织的松弛，以上方 为蒂的鼻唇沟皮瓣还可修复鼻腔侧壁、 鼻小柱、鼻面联合缺损、上唇及腭缺损。

一般来讲，皮瓣的大小不超过5cm x 2cm, Varghese报道最大可达8.5cm x 3.5cm。蒂位于口角水平，其宽度1.52.5cm之间，皮瓣的内外侧缘向上逐渐 变细，在内毗前0.5一0.75 cm处汇合。 于面肌表面掀瓣，重要的是不要损伤 面神经。制成皮岛后穿上眼颊沟后部 软组织隧道可用来修复聘部、上牙槽 及磨牙后三角缺损;
颊皮支起点处的外径和长度

面动脉颊皮支起点多位于颧大肌下缘或 者颧大肌与颧小肌之间。皮支起始处外 径为（ 0.98±0.20）ｍｍ。颊皮支长度 为(1.40±0.54）ｃｍ。
颊皮支起点的体表定位
为了给临床切取颊部皮瓣时寻找供区的 皮支提供形态学依据， 本文对颊部皮支的起点作体表定位 。以 两侧口角连线的延长线为横线， 皮支起 点体表投影 位 于 横 线 上 方 者 占 76％（23 侧） ， 其 距 离 为（ 0.65±０.22） ｍｍ；
可以制成 以面动脉下端为蒂的顺行皮瓣 以上端为蒂的逆行皮瓣。


A.逆行皮瓣按修复大小和距离在同侧鼻 唇沟区设计，一蒂在上的皮瓣，以纱布 取样，远端一般不超过口角平面。依画 线放大1一2mm，切开皮肤、皮下组织至 SMAS层面，自远端向近端掀瓣，可包含 部分浅层肌肉，以方便解剖血管蒂。若 修复较大缺损，为保证静脉回流，可使 皮瓣近内毗端1/3部分包含皮下浅筋膜层 组织形成宽l.5c m左右的皮下蒂;也可制 成面动脉蒂岛状皮瓣。

皮瓣的长轴与鼻唇沟平行，长可达4 cm， 短轴与鼻唇沟垂直，宽不超过2.5c m。 N oguchi认为当以内毗动脉为蒂的皮瓣 不能采用时，可用该瓣。何葆华认为眶 下血管蒂鼻唇沟皮瓣可经皮下隧道向上、 内、外推进或旋转修复内毗、下睑、鼻 及颧部的皮肤软组织缺损。
临 床 应 用及评价
鼻唇沟皮瓣可以修复以下缺损， ①鼻部分缺损，包括鼻尖、鼻背、鼻根 及鼻翼; ②下眼睑缺损; ③上下唇缺损; ④颜面部缺损; ⑤口内缺损:前口底、颊部、舌、腭、上 下牙槽及扁桃体区。

在临床应用中，通常要注意下面几个问 题： ①任意皮瓣的蒂要保留适当的宽度，长 宽比一般不超过2～4： 1，这样可增加 蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的 血流量和静脉回流。岳毅刚认为蒂宽取 1.5～3.Ocm为宜； ②保留完整的真皮下血管网。皮下脂肪 的厚度以2 -4mm较为合适。

以面动脉为蒂鼻唇沟轴型皮瓣

穿下眼颊沟后部隧道则用来修复口底侧 1/3部及下牙槽部的缺损。若缺损在中愕 区、前舌部及口底，可采用二期或双侧 鼻唇沟皮瓣修复，去除皮瓣下方1一1.5c m的皮肤制成软组织蒂，自咬区后份穿隧 道至受损部位。隧道一般要能容纳1-2指 ，便于皮瓣通过。
上唇动脉逆行鼻唇沟岛状皮瓣

上唇动脉是鼻唇沟区的供血动脉之 一，在口角外10 mm与鼻翼外侧连 线下2/3处自面动脉发出，走行于 距唇红缘深面约6 mm的勃膜组织内。 起始处外径(0.8土0.1 )m m，出现 率100%。动脉主干达90mm。伴行静 脉一支者占87.5%，二支者占12.5%。

另外，在鼻唇沟区域面动脉前组部分分 支与上唇动脉向上分支、鼻翼下缘动脉 的分支相吻合，营养鼻唇沟区前下大部； 来自上颌动脉的眶下动脉分支与面动脉 后组分支相吻合营养鼻唇沟区后上部， 同时鼻唇沟区还得到面横动脉细小分支 的补充。

上述动脉由面深层进入浅筋膜形成皮下 动脉网，再由皮下动脉网发出更小的分 支形成真皮下动脉网，构成所谓的“筛 网”状立体结构。如此丰富的血供可为 鼻唇沟皮瓣的成活提供足够的动脉血灌 注压，使得鼻唇沟区成为颌面部整形修 复的主要组织来源之一。冉维志认为面 动脉进人鼻唇沟区的血供占3/4，其余的 血供来源占1/4，且主要来自内毗动脉。

顺行皮瓣的制作方法大体同逆行皮瓣， 只不过蒂在下方。该瓣是口腔癌术后缺 损较为理想的修复材料，可制成单侧或 双侧鼻唇沟皮瓣。皮瓣的长宽不但由缺 损的大小决定，而且和个体面部软组织 丰满程度有关。内侧切口线上2/3应精确 地与鼻唇皮皱吻合，下1/3向内靠口角方 向移3 -4mm。这样可减少术后供区畸形 并可提高蒂部的旋转弧度。
鼻唇沟任意皮瓣

鼻唇沟任意皮瓣主要借助鼻唇沟区丰富 的真皮下血管网成活，不须解剖血管蒂， 修复邻位缺损非常方便。从解剖上讲， 鼻唇沟区任何一处均可制成傍血管的任 意皮瓣，无须刻意将知名血管包含于其 中，但应遵循以下原则：
①皮瓣的蒂部尽可能靠近较大血管， 以保证皮瓣有足够的灌注压； ②注意皮瓣蒂部的位臵和皮瓣的方向 性。因不须解剖主要的动脉，使得该 瓣在修复邻近的鼻背、眶下、颊部小 面积缺损时显得尤为方便。
②皮瓣的颜色、质地与领面其他部位近 似。 ③皮瓣制作灵活、形式多样，适合鼻、 唇、口腔及颜面部缺损的修复。④手术 操作并不复杂，安全可靠，供区直接缝 合，术后瘫痕不明显。


缺点是:①对面部美容要求较高的患者不 宜采用;②皮瓣大小有限;③对长胡须者， 皮瓣切取受影响。
结 语

鼻唇沟皮瓣主要用于眼睑、鼻及口腔领 面部轻、中度缺损或畸形的修复，具有 操作简单、成活率高、并发症少、效果 满意等优点，值得广应用，但并不能取 代其他常规皮瓣。对于颈部放疗和清扫 术后的患者，能否行鼻唇沟皮瓣手术尚 有争议。在掌握修复手术适应证的同时， 如何进一步提高面部美容效果和口腔的 功能，也是临床医师要解决的问题。

作为临床上的备用选择，以上唇动脉为 蒂的岛状皮瓣和以眶下动脉为皮下蒂的 组织瓣已有报道。来自颞浅动脉的面横 动脉支周围结构较为复杂，以此动脉为 蒂制作皮瓣的相关报道较少。根据颌面 部缺损的部位和范围，鼻唇沟组织瓣还 可制成黏膜瓣、肌黏膜瓣、肌皮瓣或全 厚皮瓣等，此类复合组织瓣因损伤大， 临床报道并不多见。


位于横线下方者占24％(7侧） ， 其距 离为（0.60±0.29）cm。以眶上孔（ 切 迹） 与颏孔中点连线为垂线， 皮支起 点的体表投影均位于垂线的外侧， 其距 垂线的水平距离为(2.64±0.82）cm。
颊部皮瓣修复鼻缺损的优点
鼻尖部和鼻翼解剖特点是： (1) 缺乏皮下组织， 皮肤致密， 缺损大 于10mm以上的不能Ｉ期缝合； (2) 为乏血管区， 周围组织缺乏弹性； (3) 鼻尖、鼻翼部的皮肤色质要求与面颊 部的色质基本相当， 移植体要求有一定 韧性。鉴于上述因素，鼻尖、鼻翼部分的 缺损供区的选择一直受到关注。

源自文库
若受区肿瘤复发，必要时手术切除，缺 损可用胸大肌皮瓣修复。发生在供区的 并发症有皮下囊肿、持续性口痰、肿瘤 复发和瘫痕增生，出现率不高。术前放 疗可增加并发症的出现率，但术后放疗 往往不影响皮瓣的长期存活。Soh则认为 术前放疗和行根治性颈清的患者仍可行 鼻唇沟皮瓣修复。
鼻唇沟皮瓣的特点

①皮瓣拥有丰富的血供和良好的静脉 回流，可提供足够的动脉灌注压，皮 瓣容易成活。但基于面动脉有8%的变 异率，术前常须多普勒血管探测仪定 位血管行径。Napolitano认为即使结 扎一侧面动脉也不影响同侧以下方为 蒂鼻唇沟皮瓣的制作，与Zilinsky的 观点一致。
应 用 解 剖

供应鼻唇沟区域的知名血管有 1 面动脉、 2 面横动脉、 3 眶下动脉 4 内毗动脉。
面动脉:跨过下领骨时位臵表浅尚能触及 搏动，初贴于颈阔肌深面，近口角被口 角轴浅层肌覆盖，走行于颊肌和提口角 肌的表面，继而跨过或穿过提上唇肌末 端埋于提上唇鼻翼肌内。
面动脉在面部发出许多分支， 起自后壁的后组分支有咬肌支、颊支、 眶下支； 起自前壁的前组分支有下唇动脉、上唇 动脉、上唇动脉鼻翼支、鼻外侧动脉， 终支走行于上唇方肌的内毗头时即改名 为内毗动脉，向上与来自眼动脉的鼻背 支吻合。 面动脉前组分支主要与对侧的同名支相 吻合，后组分支主要与同侧的面横动脉 及来自上领动脉的眶下支吻合。
Rohirich认为修复鼻翼和鼻腔侧壁缺损 面可宽达2cm，即使小的皮下或真皮下蒂 也能使皮瓣获得良好成活，并总结出有 关鼻翼缺损修复的经验： ①尽可能保护鼻面自然皱纹； ②非吸烟患者应用较为合适; ③小于2cm的鼻翼或鼻腔侧壁缺损的修复 效果理想; ④皮瓣大小适当，全层缝合消灭死腔; ⑤鼻翼旁保留2mm宽的峡以达到美容效果。

结扎一侧面动脉，同侧鼻唇沟区的血供 可由对侧上唇动脉提供。以此动脉为蒂 制成的岛状皮瓣可用来修复对侧鼻尖、 颌面部及上唇缺损。切取最大面积可达 3.0cmx1.5cm。因加长了蒂部，使得皮瓣 旋转弧度加大，增加了皮瓣的灵活性。 国内冉维志成功报道6例。此外，该皮瓣 也可作为常规鼻唇沟轴形皮瓣的一种补 充形式。


国内外报道均认为鼻唇沟皮瓣是复鼻 缺损较为理想的材料，可获得良好美 容效果，很少有并发症。

简单的鼻翼缺损可以很好地修复。修复 鼻翼贯穿性缺损时，以往常采取邻位皮 肤翻转作为鼻内衬里，因没有稳定的血 供，坏死率较高，而采用osaka设计的 共蒂鼻唇沟双瓣，成活率高且获得较好 的鼻外形，已有4例成功报道。
鼻唇沟皮瓣

鼻唇沟皮瓣(nasolabial flap)是以鼻唇 沟区组织制作的任意或带血管蒂轴型皮 瓣，于公元前600年由古印度学者 Susruta首次提出并应用于临床。在此后 的几个世纪里，该皮瓣主要用于外鼻的 重建。1917年Esser成功用下方为蒂的鼻 唇沟皮瓣修复口腔腭裂。随后，鼻唇沟 皮瓣的制作技术逐渐改进，可设计为多 种形式的组织瓣，广泛地用于口腔领面 部、鼻部肿瘤术后及其他类型缺损的修 复。
眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣

眶下血管蒂鼻唇沟皮瓣是以眶下动脉为蒂的轴 型皮瓣。Giebfried及何葆华认为眶下动脉出 眶下孔有一分支与眶下神经分支伴行，在提上 唇肌和口角提肌间向下行走约0.8 c m后转向 外侧经提上唇肌和颧小肌之间穿出，继续向下 分布于鼻唇沟区。鼻尖至眼外毗角连线的中点 为眶下孔，术中以此为轴心，垂直向下至鼻唇 沟为轴，可制成蒂宽2 cm的皮瓣。