视觉功能质量调查问卷表
学生“保护视力”知识问卷调查表
学生“保护视力”知识问卷调查表一、填空题：1、视力是指在一定距离内眼睛辨别物体形象的能力，是视觉功能中最重要的表现。
视力正常的标准包括：中心视力（视力表视力）、周围视力（视野）和立体视力。
因此，裸眼远视力达到 1.0，只能说明眼睛的部分视力正常。
2、人类在视物时，双眼所起的作用常不相同，其中一眼往往在一定程度上占优势，成为定位、引起融合的主要负担者，此眼称为主导眼。
3、对身心发育的影响：这种危害主要表现为：由于视力减退，视远不清，导致孩子不爱从事户外活动和体育锻练，进而使体质趋于虚弱，造成身体发育迟缓或不良。
近视眼者近视力好，喜欢凑近看东西，读书、写字姿势不正确，这也是青少年脊柱变形的主要原因。
近视眼多不愿意参加集体活动，容易形成内向的性格二、多项选择题：1、近视眼的青少年容易产生视疲劳，会出现（）。
A.视物模糊B眼睛干涩酸痛C精神难以集中D情绪烦躁甚至头晕等现象E能造成记忆力降低和学习兴趣减退、神经衰弱.F失眠，远视力越来越差，或形成其他视觉障碍2、近视眼会影响（）工作和学习：A高度近视选择文、理科受限。
B立体盲者不能报考“航海、航空、航天”等专业；C驾驶汽车时因眼睛判断车距的能力较弱，所以特别容易发生交通事故。
D双眼矫正视力均低于0.8（标准对数视力4.9）或有明显视功能损害眼病者，不合格。
（公务员录用体检通用标准（试行）第十九条）三、问答题：怎么做才能预防近视眼？2、保持正确的读写姿势。
3、培养良好的用眼习惯。
4、不要沉溺于看电视、玩电脑5、学习环境的光线要适宜。
6、坚持做好眼保健操7、要加强课外活动和体育锻炼。
8、保证睡眠时间。
9、养成良好的饮食习惯。
10、定期进行视力检测。
视觉功能评估报告
视觉功能评估报告1. 引言本文是一份视觉功能评估报告，旨在对被评估者的视觉能力进行全面的分析和评估。
该评估报告将涵盖被评估者的视觉能力水平、潜在问题的识别和解决方案的建议。
2. 背景信息2.1 被评估者信息被评估者是一名45岁的男性，名叫张华。
他在过去的几年中表现出一些视觉障碍的症状，包括模糊视觉、视野缩小和眼睛疼痛。
他是一名办公室职员，工作需要长时间盯着电脑屏幕。
2.2 评估方法本次评估使用了多种方法，包括：- 视力测试：通过使用标准的视力表对被评估者的视力进行测试。
- 视野检查：使用视野检查仪器测量被评估者的中心视野和周边视野。
- 对色彩感知和对比度的测试：使用不同颜色和对比度的视觉刺激物来评估被评估者的色彩感知和对比度敏感度。
- 综合问卷调查：通过面谈和问卷调查收集被评估者的视觉问题和日常生活中的困难。
3. 评估结果3.1 视力测试结果根据视力测试结果，被评估者的裸眼视力为右眼0.6（近视，散光矫正），左眼0.7（近视，散光矫正）。
这表明被评估者的视力已经下降，需要佩戴眼镜进行矫3.2 视野检查结果视野检查结果显示，被评估者的中心视野正常，但周边视野存在一定程度的缩小。
这可能会影响被评估者在行走、开车等活动中的安全性。
3.3 色彩感知和对比度测试结果色彩感知和对比度测试结果显示，被评估者对某些颜色有较低的感知能力，并且在低对比度情况下容易误判物体。
这可能会影响他的工作效率和日常生活中的一些任务。
3.4 综合问卷调查结果问卷调查显示，被评估者在工作中需要长时间盯着电脑屏幕，导致眼睛疲劳和眼睛疼痛的症状。
此外，被评估者还报告了一些对阅读小字体、夜间驾驶和在光线变暗的环境中辨认物体的困难。
4. 结论和建议基于评估结果，我们得出以下结论和建议：1. 被评估者需要定期配戴近视散光矫正眼镜，以提高视力。
2. 被评估者应避免长时间盯着电脑屏幕，每隔一段时间进行休息并进行眼部运动，以减轻眼睛疲劳的症状。
3. 对于长时间盯着屏幕工作的人群，使用防蓝光眼镜可能会有所帮助，以减少对眼睛的损害。
圆锥角膜患者配戴RGP后视觉相关生活质量的问卷调查
圆锥角膜患者配戴RGP后视觉相关生活质量的问卷调查马芙蓉;王小兵;翟宁;杜向红【摘要】目的评估圆锥角膜患者长期配戴硬性透气性角膜接触镜(RGP)后的视觉相关生活质量.方法收集2007年6月至2013年9月就诊于北京同仁医院眼科中心的37例初次配戴RGP治疗的圆锥角膜患者.采用美国国立眼科研究院视功能问卷(NEI-VFQ-25)中文版对纳入病人的视觉相关生活质量进行评定.对符合正态分布的数据采用两独立样本t检验,非正态分布的数据运用Wicoxon秩和检验.用Spearman等级相关分析双眼视力与各维得分的相关性.结果纳入分析的37例问卷中,男性23例,女性14例,平均年龄(20.5±4.0)岁;轻中度圆锥角膜21例,重度圆锥角膜16例.男女组量表得分差异无统计学意义,轻中度和重度组患者在近距离活动、依赖程度、社会角色限制三项维得分的差异有统计学意义.总体视力、近距离活动、远距离活动、周边视力、社会功能、社会角色限制、精神健康、依赖程度这八项的得分与较好眼视力均有较强相关性(rs＞0.7,P＜0.05),各项维得分与较差眼视力的相关性无统计学意义.结论配戴恰当的RGP镜片能显著提高圆锥角膜患者的视觉相关生活质量;视觉相关生活质量的问卷调查对临床上评估不同程度圆锥角膜患者配戴RGP镜片后的疗效有一定的补充作用.【期刊名称】《中国中医眼科杂志》【年(卷),期】2016(026)001【总页数】6页(P35-40)【关键词】圆锥角膜;视力;视觉相关生活质量;问卷调查【作者】马芙蓉;王小兵;翟宁;杜向红【作者单位】首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心,北京市眼科学与视觉科学重点实验室,北京 100730;首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心,北京市眼科学与视觉科学重点实验室,北京 100730;首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心,北京市眼科学与视觉科学重点实验室,北京 100730;首都医科大学附属北京同仁医院,北京同仁眼科中心,北京市眼科学与视觉科学重点实验室,北京 100730【正文语种】中文【中图分类】R772.2圆锥角膜（keratoconus，KC）是一种非炎性的进行性的角膜前凸性病变，其特点为角膜变薄、中央或者旁中央的锥形前凸，产生中度至高度的不规则近视散光，引起不同程度的视觉障碍。
三种常用干眼问卷调查表的比较研究的开题报告
三种常用干眼问卷调查表的比较研究的开题报告
题目：三种常用干眼问卷调查表的比较研究
背景和意义：
干眼症是一种常见的眼部疾病，伴随着全球经济和社会的发展，人们的用眼模式发生了很大的变化，导致干眼症疾病的高发。
干眼症常常伴随着眼痛、疲劳、视觉质量下降等，对生活和工作都会带来困扰。
现在国际上常用的干眼症诊断标准是Sjögren 模型与DEWS 模型，其中，DEWS 模型又被广泛应用。
本研究旨在通过对三种常用干眼问卷调查表的比较研究，为科学的干眼症临床诊断提供参考。
研究内容和方法：
本研究将选用三种常用的干眼问卷调查表分别为：OSI、OSDI和DEQ（Dry Eye Questionnaire），调查受试者的症状程度、疼痛感觉、视觉表现等数据，进而对三种调查表的可靠性和有效性进行比较。
研究预期结果：
本研究将通过对三种常用干眼问卷调查表的数据分析，比较它们在评估干眼症临床评估时的应用效果和可靠程度。
本研究的预期结果将更为准确、全面地评估三种干眼症问卷调查表的效用，为干眼症的临床诊断和治疗提供重要的参考依据。
研究设想：
在该研究中，将采用随机选择样本的方式，选取干眼症患者和正常人群作为研究对象，分别使用三种干眼症问卷调查表进行问卷调查、记录相关指标和数据。
通过对数据的整理、统计和分析，比较三种调查表之间的可靠性和有效性，提取出它们的优缺点和适用范围，为干眼症的诊断和治疗提供科学依据。
通过该研究，可对干眼症的临床诊断和治疗提供帮助，提高干眼症诊断率和治疗效果，减轻人们的病痛和困扰。
视功能检查表格-概述说明以及解释
视功能检查表格-范文模板及概述示例1:视功能检查表格是用于评估个体视觉功能的一种工具。
它通常由专业医疗人员使用，例如眼科医生或视觉治疗师，以确定个体的视觉问题和需求。
通过填写该表格，专业人员可以收集关于个体视觉功能的详细信息，从而制定相应的治疗方案或康复计划。
视功能检查表格可以包括各种不同的项目，涵盖了个体的视觉能力、注意力、空间定向以及对颜色、形状和运动的感知能力等方面。
通过评估这些项目，专业人员可以确定个体的视觉问题所在，以及需要采取的治疗措施。
视功能检查表格的设计通常会考虑到不同年龄段和病情的特点，以确保能够全面而准确地评估个体的视觉功能。
专业人员在填写和分析这些表格时，需要综合考虑各个方面的数据，以确定最合适的治疗方法。
总的来说，视功能检查表格是一种重要的工具，可以帮助专业人员更好地了解个体的视觉问题，制定有效的治疗计划，从而提高个体的视觉功能和生活质量。
示例2:视功能检查表格是一种用于记录和评估患者视觉功能的工具。
这种表格通常由医生或视觉专家使用，以帮助诊断和监测患者的视觉问题。
在视功能检查表格上，医生可以记录患者的视觉症状、视力、眼压、眼底检查等信息。
通过视功能检查表格，医生可以快速了解患者的视觉健康状况，并据此制定治疗计划。
这种表格还可以帮助医生跟踪患者的病情进展，及时调整治疗方案。
视功能检查表格通常包括以下内容：患者个人信息、主诉、家族史、病史、眼部检查结果等。
医生会根据患者的具体情况填写这些信息，并根据结果评估患者的视觉功能是否正常。
总的来说，视功能检查表格是一种非常重要的工具，可以帮助医生全面了解和评估患者的视觉状况。
通过定期进行视功能检查，可以及早发现并治疗眼部疾病，保护患者的视力健康。
示例3:视功能检查表格是一种常用的工具，用于评估一个人的视觉功能和健康状况。
这种检查表通常由眼科医生或视光师使用，包括一系列的测试项目，以确定视力、眼底健康、眼压、眼位、眼球运动和色觉等方面的表现。
全眼球面像差对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响
全眼球面像差对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响王璟琪;洪荣照;林素霞;蔡婷婷;方细良【摘要】目的回顾性分析Restor多焦点人工晶体术后全眼球面像差(SA)的分布情况,比较不同球差患者的视觉质量.方法收集植入多焦点人工晶体的白内障患者145例,根据术后SA值分为三组,A组SA≤0.2μm,B组0.2＜SA＜0.5μm,C组SA≥0.5μm,比较三组患者比例和视觉质量.结果术后三天,三组患者数分别为82眼,47眼,16眼;A/B两组的远中近视力都明显好于C组患者;术后的炫光发生率分别为1.2％,2.1％,12.5％;满意度调查A组＜B组＜C组(F=19.700,P=0.000).结论多焦点人工晶体术后全眼球面像差大于0.5μm时,存在术后炫光发生率升高满意度差降低的风险.【期刊名称】《中医眼耳鼻喉杂志》【年(卷),期】2018(008)004【总页数】5页(P195-199)【关键词】全眼球面像差(SA);炫光【作者】王璟琪;洪荣照;林素霞;蔡婷婷;方细良【作者单位】361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院;361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院;361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院;361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院;361000,福建厦门,厦门科宏眼科医院【正文语种】中文【中图分类】R77随着超声乳化及人工晶体置换术的发展,多焦点人工晶体在国内上市接近10年。
多焦点人工晶体主要面向对视程要求丰富,需要全程视力的患者,在临床使用过程中,术前角膜散光大于1D的患者是多焦点晶体的禁忌症；但是,一直以来,由于技术和研究手段的限制,相较于低阶像差,在晶体置换时对高阶像差的关注和考量相对较少,特别是对于一些高端分光型人工晶体的植入,术前评估高阶像差对术后视觉质量的影响又显得尤为重要,否则术后可能会带来潜在的视觉干扰,比如炫光等。
当前,高阶像差对人工晶体术后视觉质量的影响研究刚刚兴起,一方面是由于先前测量设备和技术的限制,使得单独研究单一高阶像差的影响显得的较为困难；另一方面,由于高阶像差对于普通未分光型人工晶体的影响有限,更多的研究集中在低阶相差方面；但是,随着分光型多焦点人工晶体的推广和普及,明确高阶像差对多焦点人工晶体术后视觉质量的影响显得尤为重要；我们回顾统计了我院2016年1月以来使用Acrysof IQ Restor 多焦点人工晶体术后全眼球差的分布情况,分析不同全眼球差患者的视觉质量差异。
视觉 调研报告
视觉调研报告视觉调研是指对视觉相关问题进行系统的调查和研究，了解市场需求、竞争情况、用户体验等相关信息，并为决策提供依据和参考。
以下是一份视觉调研报告示例，内容包括调研目的、方法、结果和结论等部分。
一、调研目的本次调研的目的是了解消费者对视觉产品的需求和购买决策因素，为公司制定市场推广策略和产品设计提供参考。
二、调研方法1.问卷调查：通过在线调查平台向500名受访者发放问卷，并收集其对视觉产品的使用情况、购买偏好和需求等信息。
2.个别访谈：针对20名目标消费者进行深入访谈，了解其对视觉产品的价值认知、使用体验和意见建议等。
三、调研结果1.视觉产品的使用情况：调研结果显示，85%的受访者拥有至少一款视觉产品，其中眼镜占比最高，达到60%，其次是相机和手机。
2.购买决策因素：受访者在选择视觉产品时，最重要的因素是产品的质量和品牌知名度，占比均超过80%；其次是价格和外观设计，占比分别为60%和50%。
3.需求与使用习惯：大部分受访者对视觉产品的需求主要是解决视力问题和捕捉美好瞬间，使用习惯主要集中在日常生活和旅行时。
4.竞争情况：市场上视觉产品的竞争激烈，主要竞争对手包括知名品牌和新兴厂商，其中知名品牌的市场份额相对较大。
四、调研结论1.视觉产品市场需求稳定，用户对产品质量和品牌认知有较高要求，厂商应注重品质和品牌建设。
2.价格和外观设计是用户购买决策的重要因素，厂商可通过合理定价和创新设计提升产品竞争力。
3.视觉产品在日常生活和旅行中的使用频率较高，厂商可加大对产品功能和用户体验的优化力度。
4.竞争对手众多，厂商应加强产品差异化和市场营销，提高品牌知名度和市场份额。
五、建议1.加强研发创新，不断推出适应市场需求的视觉产品。
2.注重产品质量和品牌建设，提高用户认知度和忠诚度。
3.加强与销售渠道合作，提升产品推广和销售能力。
4.密切关注竞争对手动态，及时调整市场战略和产品定位。
以上是一份简单的视觉调研报告示例，其中包括了调研的目的、方法、结果和结论等要素。
运营视觉需求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解广大用户对运营视觉需求的看法和期望，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将有助于我们优化产品设计和提升用户体验。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄是？A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的职业是？A. 学生B. 企业职员C. 自由职业者D. 公务员E. 其他二、运营视觉需求4. 您是否经常使用以下运营工具？A. 网站后台管理B. 移动端APPC. 微信公众号D. 其他5. 您认为以下哪些元素对运营视觉设计至关重要？A. 清晰的界面布局B. 简洁明了的图标C. 美观的色彩搭配D. 高质量的图片素材E. 其他6. 您希望运营视觉设计在以下哪些方面有所改进？A. 界面操作流程B. 图标设计C. 色彩搭配D. 图片素材E. 其他7. 您对以下哪些运营视觉设计风格更感兴趣？A. 简约风格B. 现代风格C. 个性化风格D. 传统文化风格E. 其他8. 您是否希望运营视觉设计具有以下功能？A. 可定制化B. 可扩展性C. 高度兼容性D. 其他三、用户体验与满意度9. 您对当前运营视觉设计的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您在使用运营视觉设计时，是否遇到过以下问题？A. 界面操作复杂B. 图标设计不直观C. 色彩搭配不协调D. 图片素材质量差E. 其他11. 您认为以下哪些因素对运营视觉设计的用户体验影响最大？A. 界面布局B. 图标设计C. 色彩搭配D. 图片素材E. 其他四、其他建议12. 您对运营视觉设计还有哪些其他建议或意见？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进产品具有重要意义。
祝您生活愉快！。
主观视觉调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解公众对视觉艺术的认知、喜好和需求，我们特设计此份主观视觉调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们优化视觉艺术作品的创作和传播。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄范围是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业是？（）学生（）教师（）医生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）其他4. 您所在的城市是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）农村地区二、视觉艺术认知5. 您认为视觉艺术在现代社会中的地位如何？（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要6. 您平时接触视觉艺术作品的机会多吗？（）非常多（）比较多（）一般（）比较少（）非常少7. 您通常通过哪些渠道了解视觉艺术？（）网络平台（）电视、电影（）书籍、杂志（）画廊、展览（）其他三、视觉艺术喜好8. 您最喜欢的视觉艺术形式是？（）绘画（）雕塑（）摄影（）建筑（）装置艺术（）其他9. 您喜欢的视觉艺术风格是？（）写实（）抽象（）表现主义（）超现实主义（）其他10. 您认为以下哪些视觉艺术元素最吸引您？（）色彩（）构图（）线条（）材质（）光影（）其他四、视觉艺术需求11. 您认为视觉艺术作品应具备哪些特点？（）具有独特的创意（）符合审美标准（）具有社会价值（）具有教育意义（）其他12. 您对视觉艺术作品的传播方式有何期望？（）线上平台（）线下展览（）书籍、杂志（）电视、电影（）其他13. 您认为视觉艺术作品应如何融入日常生活？（）家庭装饰（）公共空间设计（）教育领域（）商业广告（）其他五、其他意见14. 您对视觉艺术还有什么其他意见和建议？感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！您的反馈对我们至关重要。
祝您生活愉快！【问卷结束】。
视觉测试调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您在视觉感知方面的体验和需求，我们特设计此份问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进产品和服务，提升视觉体验。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女（）其他2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的职业：____________________二、视觉体验评价5. 您是否经常使用以下设备？（多选）（）电脑（）手机（）平板电脑（）电视（）其他（请说明）：____________________6. 您每天使用以上设备的时长大约是多少？（）1小时以内（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上7. 您在使用以上设备时，是否遇到过以下问题？（多选）（）眼睛疲劳（）视力模糊（）屏幕闪烁（）文字难以辨认（）其他（请说明）：____________________8. 您认为以下哪些因素会影响您的视觉体验？（多选）（）屏幕分辨率（）屏幕亮度（）字体大小和样式（）色彩搭配（）其他（请说明）：____________________9. 您对以下视觉功能的需求程度如何？（单选）（）非常高（）较高（）一般（）较低（）非常低（1）字体放大功能（2）色彩调整功能（3）亮度调整功能（4）夜间模式（5）护眼模式10. 您是否愿意为提升视觉体验支付额外费用？（）愿意（）不愿意（）视情况而定三、视觉问题与建议11. 您是否患有以下眼部疾病？（多选）（）近视（）远视（）散光（）青光眼（）白内障（）其他（请说明）：____________________12. 您认为以下哪些措施可以改善您的视觉体验？（多选）（）使用护眼软件（）调整屏幕亮度（）定期休息眼睛（）使用防蓝光眼镜（）其他（请说明）：____________________13. 您对以下视觉产品或服务的评价如何？（单选）（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意（1）护眼眼镜（2）防蓝光屏幕（3）护眼软件（4）护眼灯（5）其他（请说明）：____________________14. 您对提升视觉体验有何建议或意见？____________________感谢您参与本次调查！您的反馈对我们至关重要。
视觉市场调研表模板
视觉市场调研表模板一、调研目的本次视觉市场调研旨在了解目标市场的视觉表现形式，包括品牌标志、广告海报、宣传册、包装设计等方面的调研。
通过调研，为企业在视觉传达方面提供改进方向和决策依据。
二、调研范围本次调研的范围包括：1. 主要目标市场，包括地域、人口、文化背景、消费习惯等方面的信息；2. 相关竞争对手的品牌标志、广告海报、宣传册、包装设计等方面的视觉表现；3. 其他可能影响视觉表现的因素，如市场环境、政策法规等。
三、调研方法1. 收集相关资料：通过互联网、图书馆、展会等渠道收集目标市场的品牌标志、广告海报、宣传册、包装设计等方面的资料；2. 实地考察：如有条件，可安排实地考察，了解目标市场的实际环境、文化氛围等；3. 问卷调查：针对目标市场的人群进行问卷调查，了解他们对品牌标志、广告海报、宣传册、包装设计的看法和建议；4. 专家访谈：邀请相关领域的专家进行访谈，获取更深入的见解和建议。
四、调研结果分析1. 品牌标志：分析目标市场的品牌标志特点，包括设计风格、色彩搭配、字体选择等方面；2. 广告海报：分析目标市场的广告海报表现形式和创意，了解受众的关注点和需求；3. 宣传册：分析目标市场的宣传册设计风格和内容，了解其对品牌形象和销售的影响；4. 包装设计：分析目标市场的包装设计特点，包括材质、尺寸、颜色等方面，以及其对消费者购买决策的影响；5. 其他因素：根据问卷调查和专家访谈的结果，分析其他可能影响视觉表现的因素。
五、结论建议根据调研结果，为企业提供以下建议：1. 优化品牌标志设计，使其更符合目标市场的文化背景和消费习惯；2. 调整广告海报的表现形式和创意，提高对目标市场的吸引力和认可度；3. 优化宣传册的设计风格和内容，使其更符合目标市场的需求和期望，提高品牌形象和销售效果；4. 调整包装设计，使其更符合目标市场的消费习惯和审美观念，提高消费者购买意愿；5. 根据调研结果，制定相应的视觉传达策略和计划，为企业的市场拓展提供有力支持。
视觉障碍调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国视觉障碍人群的生活状况、需求及面临的挑战，我们特此开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国视觉障碍事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56-65岁（）65岁以上3. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专（）本科及以上4. 职业：（）工人（）农民（）干部（）教师（）医务人员（）军人（）其他二、生活状况5. 您目前居住的城市或乡村？（）城市（）乡村6. 您的家庭收入水平如何？（）低收入（）中等收入（）较高收入7. 您的住房条件如何？（）有房（）租房（）其他8. 您的日常出行方式有哪些？（）步行（）乘坐公共交通（）摩托车（）其他9. 您是否需要家人或朋友帮助完成日常生活中的事务？（）需要（）不需要10. 您在日常生活中遇到的视觉障碍主要有哪些？（）光线昏暗（）对比度低（）物体形状识别困难（）颜色识别困难（）其他三、教育需求11. 您是否接受过特殊教育？（）是（）否12. 您对特殊教育的需求程度如何？（）非常需要（）比较需要（）一般（）不太需要（）不需要13. 您希望特殊教育的内容包括哪些？（）盲文教育（）听力训练（）生活技能培训（）心理辅导（）其他四、就业需求14. 您是否有过就业经历？（）是（）否15. 您在就业过程中遇到的困难有哪些？（）视力限制（）社会歧视（）就业信息获取困难（）其他16. 您希望政府或社会组织在就业方面为您提供哪些帮助？（）提供就业培训（）提供就业信息（）推荐就业岗位（）其他五、社会保障与政策需求17. 您目前享受哪些社会保障？（）养老保险（）医疗保险（）失业保险（）工伤保险（）其他18. 您对现行社会保障政策的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意19. 您希望政府或社会组织在社会保障方面为您提供哪些帮助？（）提高社会保障水平（）完善社会保障制度（）提供法律援助（）其他六、其他需求20. 您在日常生活中还有哪些其他需求？（）无障碍设施建设（）心理健康服务（）文化活动参与（）其他感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！您的意见和建议对我们非常重要。
青少年视力情况问卷调查
青少年视力情况问卷调查亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。
因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。
希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！1.你的性别？A：男B：女2.你的年龄；A：7-11 B：12-14 C：15-18 D：7岁以下3.你的年级段：A：小学B：初一，初二C：初三D：高一，高二E：高三4.你的眼睛的近视情况：A：未近视B：近视但不戴眼镜C：近视已戴眼镜D：不清楚E：近视只上课戴眼镜F：远视1)您的近视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上2)您的远视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上5.你佩戴的是哪种眼镜：A：OK镜B：框架眼镜C：多焦点镜片6.你戴眼镜时间有多久？A：一年B：两年C：三年D：三年以上7.你是从什么时候近视的：A：小学前B：小学C：初中D：高中E：天生8.你是怎么发现近视的：A：学校体检B：感觉C：到医院检查眼睛D：其他9.你多久时间复查一下眼睛：A：3个月以内B：3-6个月C：6个月以上D：看不清楚了复查E：不复查10.你父母近视吗：A：近视（近视度数为）B：不近视11.你对近视的原因及其他相关问题了解吗：A：了解B：有一定了解C：不是很了解D：不了解12.你认为眼睛近视后对自己的影响：A：影响很大B：影响不大C：没有影响13.你平时是否注意对眼睛有所保护：A：非常注意B：比较注意C：不是很注意D：不注意14.平时如何保护眼睛；A：做眼保健操B：使用药物（例如眼药水）C：适当休息放松双眼D：其他15.您是否认真地做眼保健操：A：正确且认真B：认真但不一定正确C：正确但不一定认真D：有时认真16.你认为是否有必要做眼保健操：A：有必要B：没必要17.你认为市面上的药物，例如眼药水能帮助你保护或者恢复视力吗？A：能B：不能18.你都在什么状态下使用电子产品：A：走在路上的时候B：乘坐交通工具的时候C：在床上躺着的时候D：坐着的时候看手机19.你一般持续使用电子产品的时间：A：30分钟以下B：30-60分钟C：60-90分钟D：90分钟以上20.你在每周户外运动的时间：A：30分钟以下B：30分钟-1小时C：1-3小时D：3-5小时E：5小时以上21.你认为户外运动和使用电子产品哪个更让你感到放松？A：户外运动B：使用电子产品22.你是否会经常感到眼睛干涩：A：是B：否当你眼睛干涩时，你会做什么：23.你认为哪些方法可以缓解用眼疲劳（多选题）：A：认真做眼保健操B：用眼一段时间后眺望远处C：减少使用电子产品的时间D：使用电子产品时佩戴防蓝光眼镜E：躺在床上或趴着看书F：滴眼药水G：其他24.你认为以下哪些是正确的用眼习惯（多选题）：A：在逆光或光线不足的情况下看书，使用电子产品B：看书30分钟后做眼保健操，眺望远处C：在乘坐交通工具时使用电子产品D：躺在床上或趴着看书E：长时间盯着太阳看25.您认为患近视的原因是什么？（多选题）A：遗传B：看电视，玩手机C：看书学习时间太久或姿势不正确D：其他。
幼儿视觉障碍调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解幼儿视觉障碍的现状，提高幼儿视力健康水平，我们特开展此次调查。
本问卷旨在收集幼儿视觉障碍的相关信息，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：（）2. 您孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 您孩子的出生日期：（）4. 您孩子的家庭住址：（）5. 您孩子的就读幼儿园名称：（）二、视觉障碍情况6. 您孩子是否被诊断为视觉障碍？（）A. 是B. 否7. 如果是，请描述您的孩子被诊断为视觉障碍的类型：（）A. 弱视B. 斜视C. 白内障D. 其他（请说明：______）8. 您孩子被诊断为视觉障碍时的年龄：（）9. 您孩子被诊断为视觉障碍的原因：（）A. 先天性B. 后天性C. 不确定D. 其他（请说明：______）10. 您孩子目前的主要视力障碍程度：（）A. 重度B. 中度C. 轻度D. 无明显障碍三、治疗与康复情况11. 您孩子是否接受过视力治疗或康复训练？（）A. 是B. 否12. 如果接受过治疗或康复训练，请描述治疗或康复的方式：（）A. 医疗治疗B. 康复训练C. 佩戴眼镜D. 其他（请说明：______）13. 您孩子接受治疗或康复训练的频率：（）A. 每周B. 每月C. 每季度D. 不规律14. 您孩子接受治疗或康复训练的效果：（）A. 明显改善B. 有所改善C. 无明显改善D. 恶化四、家庭环境与支持15. 您家庭是否为孩子提供了适宜的视觉环境？（）A. 是B. 否16. 如果是，请描述您家庭为孩子提供的视觉环境有哪些特点：（）A. 良好的照明B. 清晰的电视屏幕C. 适当的阅读材料D. 其他（请说明：______）17. 您家庭是否支持孩子参加视力康复活动？（）A. 是B. 否18. 您家庭是否愿意为孩子购买视力辅助设备？（）A. 是B. 否五、其他信息19. 您认为影响孩子视力健康的主要因素有哪些？（可多选）A. 环境因素B. 遗传因素C. 生活习惯D. 医疗条件E. 其他（请说明：______）20. 您对幼儿视力健康方面有哪些意见和建议？（请在此处填写）再次感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人幸福安康！【问卷填写说明】1. 请认真阅读每个问题，根据实际情况选择答案。
视力调查问卷表
幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？岁岁岁以上 d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？年 b.半年个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?a 幼儿园体检通知b 定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不?b偶尔c经常?d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？a从不?b偶尔c经常d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？a从不b偶尔c经常d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗？a从不b偶尔?c经常?d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不b偶尔?c经常d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜?b过强c偏暗d暗11孩子在家看电视的距离是多少a>4米b3-4米?c2-3米?d<2米12.孩子平时看电视电脑的时间？a<1小时b1-2小时?c2-3小时d>3小时13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a<1小时b1-2小时?c2-3小时d>3小时14.孩子每天睡眠几小时？a<6小时b6-8小时c8-10小时?d>10小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？a从不b偶尔c经常?d总是16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？a从不b偶尔c经常d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸b.一寸c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？a.教室的光线b.家里的光线c.电脑、电视接触时间d.紫外线e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关?b环境因素?c遗传因素?d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？a可以防治b可防不能治c不知道d不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该?b到医院检查再说c不知道d应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是a体育类b书画类c棋类d琴类e手工活动f文化类g其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？ a.经常 b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？a父母都有?b母亲或父亲有c亲属有d都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？a.有必要b.没必要c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？a.配镜b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)c.暂时先观察d.近视治疗产品e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？a.平价眼镜超市b.一般眼镜店c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？a.效果明显b.效果不明显c.没有效果32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？a.有b.没有c.不清楚d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a.了解b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？a.1.0 c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？岁前岁前 c.不清楚 d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？a.戴镜矫正＋遮盖疗法b.视力复健c.视觉刺激，视觉精细疗法d.不清楚e.其他37.近视防治应采取怎样的措施？a综合措施防治? b选择单一产品 c配眼镜d不管不问,孩子长大就好了。
视觉质量调查问卷英文版
视觉质量调查问卷英文版Certainly, I can provide you with a sample questionnaire for a visual quality survey. Please find the questionnaire below:Visual Quality Survey Questionnaire.1. How would you rate the overall visual appeal of the product? (1-10 scale)。
2. Do you find the colors used in the product visually appealing? (Yes/No)。
3. Are the images and graphics used in the product clear and visually pleasing? (Yes/No)。
4. How would you rate the readability of the text and fonts used in the product? (1-10 scale)。
5. Do you think the layout and design of the productare visually appealing and easy to navigate? (Yes/No)。
6. Are there any specific visual aspects of the product that you find particularly appealing or unappealing? Please describe.7. How important do you consider visual quality when making a purchasing decision? (1-10 scale)。
国立眼科研究所视功能问卷调查25项的开发
国立眼科研究所视功能问卷调查25项的开发CarolM.Mangione;冯学峰;等【期刊名称】《美国医学会眼科杂志：中文版》【年(卷),期】2002(014)002【摘要】目的：开发并检验国立眼科研究所视功能问卷调查25项（NEI VFQ－25）的心理测试特征。
设计：前瞻性队列观察研究在非急诊眼科预约就诊的患有5种指定慢性眼病中某一种眼病的患者和低视力患者，以无眼病的人群作为参照样本。
场所：11所大学附属的眼科医疗机构和NEI临床中心。
患者：合格的入选者必须是患有以下5种眼病中的1种，即：年龄相关性白内障，年龄相关性黄斑变性，糖尿病性视网膜病变，原发性开角型青光眼，巨细胞病毒性视网膜炎，以及任何原因所致的低视力者。
12个研究场所中的7个遴选了参照样本。
参照样本的人选来自眼科体检或矫正屈光的人群，他们不患有以上疾病。
所有合格的人选必须是≥21岁、讲英语、有认知能力、能签署知情同意书并参加健康状况面试者。
方法及主要结果：为了提供需要产生NEI VFQ－25的项目，所有受试者完成了NEI VFQ－51项调查。
对内在一致性的估算表明NEI VFQ－25的次量度是可靠的。
通过不同程度、不同眼病患者组间积分差别的观察，证实了长表格和短表格测试的高度相关性，以及与中心视力最相关的NEI VEF－25次度量和测试视力之间的中度到高度的相关性，证实了NEI VEQ－25的有效性。
结论：NEI VFQ－25的有效性和可靠性与调查的现场测试部分的51项NEI VFQ具有可比性。
短表格版在要求调查时间短的临床试验中显得尤为合适。
另外，初步的分析表明NEI VFQ－25的心理测试特征对于眼部疾病的研究是很好的；这就提示本测试应用在不同程度、不同眼病中将提供可重复的和有效的项目。
【总页数】9页(P103-111)【作者】CarolM.Mangione;冯学峰;等【作者单位】不详;不详【正文语种】中文【中图分类】R778.1【相关文献】1.浅谈低视幼儿的视功能开发 [J], 罗慧珍2.中文版美国国家眼科研究所视功能调查问卷共享电子数据库的构建 [J],3.国立眼科研究所视功能调查问卷对视敏度变化的灵敏性中心凹下脉络膜新生血管化的患者中的发现——SST报告1 [J], 孙倩4.年龄相关性眼病研究（AREDS）中国家眼科研究所视功能问卷调查 [J], TraciE.Clemons,PhD EmilyY.Chew,MD SusanB.Bressler,MD WendyMcBee,MA 郭彤5.应用国立眼科研究所的25项目视觉功能问卷调查视网膜中央静脉阻塞患者与视觉相关的生活质量 [J], VincentA.Deramo TerryA.Cox ArjumandB.Syed PaulP.Lee SharonFekrat 李爱军因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
视力残疾人康复需求评估表、日常生活活动能力(ADL)评估量表、低视力生存质量调查问卷
附录 A（规范性附录）视力残疾人康复需求评估表表A.1 给出了视力残疾人康复需求评估表的样式。
表A.1 视力残疾人康复需求评估表姓名性别年龄电话裸眼视力矫正视力远视力OD OS 远视力OD OS 近视力OD OS 近视力OD OS 视野其他视功能情况视觉需求远看电视□看黑板□看路标□看公交站牌□看红绿灯□近看书□下棋□画画□看单据□看说明书□看电脑□看药瓶□择菜□看手机□缝纫□生活需求做饭□吃药□打电话□做家务□洗衣服□附录 B （规范性附录）项目评分标准评估日期月日月日月日1.进食0510需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管需部分帮助可独立进食2.洗澡05在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程3.修饰05需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）4.穿衣510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）5.控制大便0510完全失控偶尔失控，或需要他人提示可控制大便6.控制小便0510完全失控，或留置导尿管偶尔失控，或需要他人提示可控制小便7.如厕0510需极大帮助或完全依赖他人需部分完成可独立完成（去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程）8.床椅转移051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成9.平地行走051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地行走45M10.上下楼梯0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯总得分评估人日常生活活动能力（ADL）评估量表表B.1 给出了日常生活活动能力（ADL）评估量表的样式。
表B.1 日常生活活动能力（ADL）评估量表（Barthel 指数）注：评分结果：满分100分1.总分≦40分为重度依赖，全部需要他人呵护；2.总分41-60分为中度依赖，大部分需要他人照护；3.总分61-99分为轻度依赖，少部分需要他人照护；4.总分100分为无需依赖，无需他人照护。
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8.你是否觉得你的阅读速度慢
9.阅读或近距离工作时你是否觉得有眼痛、眼酸感
10.阅读或近距离工作时你是否有一种眼球牵拉的感
11.阅读或近距离工作时你是否会出现视物模糊或聚焦不准确
12.阅读或近距离工作时你是否会看“串行”
13.阅读或近距离工作时你是否不得不重复复读同一行
视觉行为与视觉品质评估问卷
您日常是否有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ睛疲劳症状？（）偶尔（）经常（）没有
无
0分
有时
1分
时常
2分
频繁
3分
1.阅读或近距离工作时你是否觉得眼部疲劳或不适
2.阅读或近距离工作时你有否头痛
3.阅读或近距离工作时你是否觉得易困乏
4.阅读或近距离工作时你的注意力是否不集中
5.你是否对记住读过的东西感到困难
6.阅读或近距离工作时是否会出现双影
14.你是否回避或近距离工作
15.你是否从视远转到视近或从视近转到视远聚焦困难
*评分在16分以上需要通过相关的视功能检查发现问题