阵发性室上性心动过速

心电图检查
①心率150---250次/分，节律规则（多在200次/min以下）； ② QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或
原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常； ③P波为逆行性(II、III . aVF导联倒置)，常埋藏于QRS波群内
或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系，心动 过速时心房与心室几乎同时激动，在2/3病例中P'波融入 QRS波中而见不到P'波，仅l/3病例P'波紧随QRS波之后(R 后P')，RP'≤70ms，部分病例在V1导联QRS波终末部有小r 波。实为P'波一部分； ④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR 间期显著延长，随之引起心动过速发作(实验室可复制出 该种心动过速）。
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阵发性室上性心动过速的心电图
特征： 1.P’波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分
治疗
（1）急性发作期： A、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正
常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动 脉窦按摩(患者取仰卧位，先行右侧，每次 5-10秒，切莫双侧同时按摩)、诱导恶心、 面部浸入水中。
治疗
B、抗心律失常药物： ㈠、腺昔与钙通道阻滞剂：首选治疗药物为腺昔(6-12mg快
速静注)，起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、 面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰 期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺昔无效可 改静注维拉帕米(首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg。) 或地尔硫草0.25-0.35mg/ kg)。上述药物疗效达90%以上。 如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚 未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜 选用腺昔静注。
• A.窦性心律时冲动沿β路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循 α路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束
• B、房性性期前收缩受阻于β路径，由α路径缓慢传导至心室，PR 间期延长。由于传导缓慢，β路径有足够时间恢复兴奋性，冲动 经β路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波;
• C、心房回波再循α路径前传，折返持续， 引起房室结内折返性心动过速
阵发性室上性心动过速
（paroxysmal supraventricular tachycardia）
• 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 • 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以
上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
可见，每一次窦性激动经双径房室结下传时，实际的结果是经快径路将指令传到了心室， 与只有一条径路的房室结无异
• 假设有一提前间期(配对间期)为500ms的房性早 博抢夺窦房结的领导权，房早下传至房室结双径 时，会出现什么情况？
• 假设有一提前间期(配对间期)为500ms的房性早 博抢夺窦房结的领导权，房早下传至房室结双 径时，此时慢径路、快径路都过了上一次窦性 激动下传心室过程中造成的不应期，因此该房 早照样沿快径路下传，P’-R间期正常。
治疗
㈢、普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射。 ㈣、其他药物合并低血压者可应用升压药物
(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺)，通 过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但 老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。
治疗
C、食管心房调搏术常能有效中止发作。直流 电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压、 充血性心力衰竭表现，应立即电复律治疗。 已应用洋地黄者不应接受电复律。
治疗要点
（2）缓解期： 预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻
滞剂可供首先选用。洋地黄制剂(地高辛每日 0.125-0.25mg)，长效钙通道阻滞剂(缓释维拉帕 米240mg/d，长效地尔硫草60-120mg，每日2次)， 长效β受体阻滞剂，单独或联合应用。普罗帕酮 （100-200mg，每日3次）。 （3）射频消融：发作频繁者。
• 房室结内折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常 见的阵发性室上性心动过速类型。
病因
患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与 年龄均可发生。
房室结双径路形成的生理学基础
• 在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径路是 指:①β(快)路径传导速度快而不应期长;②α(慢)路径传导速 度缓慢而不应期短。最常见的房室结内折返性心动过速类 型是通过慢路径下传，快路径逆传。其发生机制如下:当房 性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径路(因不 应期较长)，遂经慢路径前向传导至心室，由于传导缓慢， 使原先处于不应期的快路径获得足够时间恢复兴奋性，冲 动经快路径返回心房，产生单次心房回波，若反复折返， 便可形成心动过速。由于整个折返回路局限在房室结内， 故称为房室结内折返性心动过速 。
利用隐匿性房室旁路的房室折返 性心动过速
利用隐匿性房室旁路的房室折返性 心动过速
• 此类房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT)也是阵发性室上性心动过速的 一个较常见的类型。这类患者存在房室旁路(见预 激综合征)，该旁路仅允许室房逆向传导而不具有 房室前传功能，故心电图无预激波形，被称为 “隐匿性”旁路。本型心动过速与预激综合征患 者常见的房室折返性心动过速(经房室结前向传导， 房室旁路逆向传导，称正向房室折返性心动过速)， 具有相同的心电图特征。
治疗
㈡、洋地黄与β受体阻滞剂 静注洋地黄(如毛花昔C 0.4-0.8mg静注，以后每2-4小时0.2-0.4mg, 24小时 总量在1.6mg以内)可终止发作。目前洋地黄已较 少应用，但心功能不全患者仍作首选。β受体阻滞 剂也能有效终止心动过速，但应避免用于失代偿 的心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效β受 体阻滞剂如艾司洛尔50-200ug/（kg .min）较为合 适。
• 心电图特征: ①适时房性早搏(或室性早搏)
电刺激可诱发及终止发作。②频率可快达 200次/分或以上，常伴有QRS波电压交替现 象。QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终 结后，落在ST段或T波的起始部分。 RP’/P’R<1，RP’＞70ms，本型心动过速发作 时心室率可超过200次/分，心率过快时可发 生晕厥。
• 假设另一个房性早搏提前太早了，其配对 间期为300ms ,抢夺窦房结的领导权，房早 下传至房室结双径时，会出现什么情况？
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• 假设另一个房性早搏，其配对间期为300ms ,虽然可使心房除极产生P’波， 但在经房室结下传心室过程中，因慢径路、快径路都还没过上一次窦性 激动下传时产生的不应期，所以造成房性早搏未下传!
房室折返性心动过速
（AV reentry tachycardia）
• 发生机制为房室旁路折返 • 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐
匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性 房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折 返性心动过速
• 无明显正向传导的旁路称隐性或隐匿性旁 路。顺向性房室折返性心动过速，不仅发 生于显性预激，也可发生于隐性旁路患者。
• 假设有一房性早搏其配对间期为380ms 房早 下传至房室结双径时，会出现什么情况？
• 假设有一房性早搏其配对间期为380ms，此时则有可能 诱发心动过速发作。
临床表现
1、 室上性心动过速：突发突止，持续时 间长短不一。
症状：心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心 绞痛、心力衰竭、休克。
体征：心尖区第一心音强度恒定，心律绝 对规则。
相对而言隐性旁路者居多，大约两倍于显 性预激。
• 顺向性房室折返性心动过速（OAVRT）为 正向折返，指激动由传导系统下传，由旁 路逆行传导;
• 逆向性房室折返性心动过速（AAVRT）为 逆向折返，则正好相反。（详见预激综合 征）
房室旁路折返示意图
预激综合征示意图
预激综合征心电图
预激综合征右侧显性旁路
治疗
• 同房室结折返心动过速（AVNRT） • 射频消融术成功率高，优先选择。
阵发性室上性心动过速
概述
阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制 引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房 折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心 动过速。此外，利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性 心动过速习惯上亦归属室上速的范畴，但折返回路并不局限 于房室交界区。因此，阵发性室上性心动过速这一名称，包 含属于不同发病机制、解剖上并非局限于房室结及其以上部 位不同类别的心动过速。在全部室上速病例中，房室结内折 返性心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 约占90%以上。