痔疮切除术知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
一.我理解任何手术麻醉都存在风险。
二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.我理解此手术可能发生的风险：
1.麻醉意外
2.昏厥
3..术中术后大出血.甚至危及生命
4.术中术后疼痛
5.术中新发现病灶
6.发热
7.感染甚至并发败血症.肝脓肿至坏死
8.过敏反应
24.肛门失禁
25.“锁洞”畸形
26.肛肠黏膜脱垂.外翻
27.性功能障碍
28.因注射长麻药致使肛周麻木不适
29.必要时使用血液和血液制品
30.其他不可预料的意外
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
官庄镇卫生院
肛肠手术知情同意书
患者姓名：尉志立
性别：男
年龄：33
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行痔疮切除术或吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）。
痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。
本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
9.尿潴留
10.便秘或粪嵌塞
11.肛缘水肿
12.肛门坠胀
13.痔核坏死.百度文库血
14.创面水肿.感染.肉芽增生.愈合缓慢或假性愈合需清创处理
15.不脱线需再次紧线或剪线
16.并发肛周脓肿
17.并发肛瘘
18.肛门渗液不洁.肛门瘙痒
19.术后保留组织成痔
20.肛门皮赘残留.内痔残留
21.复发
22.痔再生
23.肛管直肠狭窄