痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板

入院记录

姓名：孙某某职业：——

性别：男工作单位：——

年龄：82岁住址：淮1

婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）

出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分

民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分

发病节气: 立春后五天

主诉: 腰部疼痛伴活动受限一天。

现病史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。

既往史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。

个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水

接触史，否认有烟酒嗜好。

婚育史：适龄婚配，家人体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。

望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，

苔薄白，脉弦细。

体格检查

T: 36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mm

Hg

神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。

专科检查

腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查

X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。

入院诊断:

中医诊断: 痹证

证候诊断: 痛痹

西医诊断: 1、腰椎压缩性骨折

2、呼吸道感染

住院医师：孙慧乐

病程记录

2014年02月09日15时00分

患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一天。"于今日由门诊拟"腰椎压缩性骨折"收入院。

病例特点：

1. 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。

2.体检：T：36.2℃P：68次/分R：17次/分BP：160/94mmHg

神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内

0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。

3.辅助检查：X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。

拟诊讨论：

中医辨证辨病依据：患者因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院，四诊合参当属祖国医学"痹证"范畴，患者久病耗伤气血，风寒袭表，侵袭经络，经络瘀阻，不通则痛，发为本病。本案当与湿热腰痛相鉴别，后者痛处伴有热感，小便短赤，与本案不符。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1.患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一月"入院。

2.骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。