妊娠期甲状腺疾病的诊治规范

妊娠期甲状腺疾病的诊治规范

妊娠期甲状腺功能相关指标参考值

1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值

2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th～97.5th（超出本单位测定值上限的

妊娠期甲状腺疾病筛查

1、在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减．亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。

2、筛查指标选择血清TSH．FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好在怀孕前筛查。

一、甲减

1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l％左右。

2、分类

（1）根据病变发生的部位分类：

①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90％以上。

②中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。

③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。（2）根据病变的原因分类：①药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；②特发性甲减；③垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。

（3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。

3、诊断

3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。3.2临床表现：

症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增

加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。

●体征：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)

眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。

●实验室诊断：血清FT4、TSH和总T4(TT4)是诊断甲减的第一线指标。（原发性甲减TSH↑

FT4↓TT4↓)。甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。

◆妊娠期甲减

➢临床甲减：

（1）妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5th)，血清FT4<妊娠期参考值下限(2.5th)

（2）如果血清TSH>10 mlU／L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理

➢亚临床甲减：

妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5th)，血清FT4在参考值范围之内(2.5th～97.5th)

4、治疗

4.1、妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。

已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到＜2.5 mlU／L水平后怀孕。

4.2、妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医

学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。

对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。

4.3、血清TSH治疗目标：T1期0.1～2.5mIU/L,T2期0.2～3.0mIU/L,T3期0.3～3.0mIU/L。

一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

4.4.治疗方案：

4.4.1非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6～1.8ug/kg/d。妊娠临床甲减的完全替代剂量可

以达到2.0～2.44l ug/kg/d。L-T4,起始剂量50～100 ug/d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治

疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。

4.4.2亚临床甲减L-T4的起始治疗剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊娠特异参考值上

限，L-T4的起始剂量50ug/d；TSH>8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75ug/d；TSH>10mIU.L，L-T4的起始剂量100 ug/d。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。

4.4.3甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25％～30％，根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。

4.4.4监测频度：临床甲减妇女妊娠前半期(1—20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，

在妊娠26—32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。

4.4.5临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。

二、甲状腺自身抗体阳性

1、甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限(本院 )。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性

2、甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4～6周检测一次，在妊娠26—32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围．应该给予L-T4治疗。

3、甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。

三、甲亢

1、概念

甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）；由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该症的甲状腺的功能并不亢进。2、病因

引起甲状腺功能亢进症的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右。

3、临床表现