恶性胸腔积液的综合治疗新进展_汪向海

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[摘要] 恶性胸腔积液（MPE ）属恶性肿瘤进展期内的并发症，患者出现胸闷、进行性呼吸困难、胸痛及发热等不适症状。胸膜原发性肿瘤或恶性肿瘤侵犯胸膜进而产生恶性胸腔积液。恶性胸腔积液如不及时治疗，那么患者的生存期平均仅剩数月。因而提高患者恶性胸腔积液有效治疗能进一步提高病患的生活质量，进一步延长病患的生存期。本文根据当前的研究，综述了治疗恶性胸腔积液的疗法，特别是分子靶向治疗和基因治疗等近年来的新研究热点，总结了近年来出现的新药物及新治疗手段。

[关键词] 恶性胸腔积液；治疗；进展

[中图分类号] R730.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2013）05（b ）-0177-02恶性胸腔积液的综合治疗新进展

汪向海 王 莹

安徽芜湖皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽芜湖 241000

胸膜原发恶性肿瘤或胸膜腔内外恶性肿瘤通过血行、淋巴转移以及直接种植至胸膜从而引起胸腔积液称为恶心胸腔积液。依据2009年国际抗癌联盟制定的肺癌分期标准，分期为M1a 期，为晚期肺癌的重要标志。恶性胸腔积液难控制，且患者随着胸腔积液量的不断增多易并发肺不张以及反复感染，易造成患者严重呼吸困难及循环障碍。1 局部治疗

1.1 胸腔穿刺抽液治疗法

此方法能立即舒缓患者呼吸困难症状，但反复穿刺会导致蛋白质大量丢失，使患者病情恶化。由此，此方法主要用于一般情况很差却承受不了其他治疗方法的终末期恶性胸腔积液病患。1.2 胸腔内局部注射化疗药物治疗法

该法主要通过抽取病患胸腔内的积液，然后通过在其胸腔内输注相关化疗药物从而进行治疗。1.3 胸膜固定术治疗法

此法是通过对患者胸腔输入硬化剂，使其胸腔内的脏层胸膜以及壁层胸膜进行粘连。常用的药物有滑石粉、鸦胆子油等。1.4 胸腔内注射生物反应调节剂治疗法

将生物免疫调节剂注射入病患胸腔内，一方面可以诱导机体，使其产生免疫效应细胞并对机体发挥抗肿瘤作用；另一方面可以让胸膜因产生化学性炎症产生粘连进而使胸膜腔闭塞。因此，近年来此法广泛应用于恶性胸腔积液的治疗，目前临床上常用药物的有以下几种。

①白介素-2。白介素-2不仅能诱导新型的杀伤细胞LAK 细胞，还能显著地增强T 细胞、B 细胞、巨噬细胞和NK 细胞的免疫功能。②高聚金葡素。高聚金葡素现已被证实属一种对T 细胞具有超强刺激功效的抗原，能直接抑制肿瘤细胞生长和显著提高机体对肿瘤的免疫力。③A 群链球菌提取物。A 群链球菌提取物不但能产生非特异性抗肿瘤免疫治疗功能进而直接达到杀伤肿瘤细胞的作用，而且其还能通过刺激病患胸膜差生化学性炎症反应进而增厚胸膜的粘连程度。④香菇多糖。香菇多糖能刺激免疫细胞成熟、分化和增殖，使受抑制的辅助性T 淋巴细胞的功能恢复。1.5 胸腔内注射放射性核素

在患者胸腔内注入放射性核素并通过放射性杀伤肿瘤细胞，但由于对放射性较难收集和处理排出物，故此法很难推广实施。1.6 胸腔内注入凝血酶

患者胸腔内注入凝血酶后可使其血性胸腔积液转为淡黄色，此外，一部分恶性胸腔积液病例可形成局部胸膜粘连或包裹性积液。1.7 活性炭胸腔内注入

目前临床上采用活性炭吸附顺铂后注入胸腔内，来治疗癌性

胸腔积液的总有效率为100%，且副反应轻微。同时，此法能使患者胸膜粘连和胸膜腔闭合，进而导致胸腔积液明显减少。1.8 无水酒精胸腔内注入

胸腔内注入无水酒精可使胸腔粘连、局部纤维化包裹形成、直接致癌灶坏死、癌组织生长受抑，从而使恶性胸腔积液得到控制。1.9 亚甲蓝胸腔内注入

亚甲蓝对肺癌细胞既能对细胞的增殖、克隆形成能力以及杀伤作用有明显的抑制功效，又能对细胞的浓度及时间的依赖性产生明显效用。

1.10 纤溶酶原激活物胸腔内注入

实践证明，尿激酶胸腔内注射治疗老年多房性、包裹性胸腔积液效果显著。1.11 抗V EGF治疗

恶性胸腔积液中VEGF 浓度明显增高，通过对VEGF 阻滞，可以减少恶性胸腔积液的形成。Najmunnisa N 研究发现滑石粉灌注后胸腔积液的血管内皮抑制素水平显著增高，明显高于灌注前水平。1.12 热疗

热疗可增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性,临床上常用胸腔热灌注疗法。国外研究表明，胸腔内用局部化疗联合热疗可有效控制恶性胸腔积液。2 手术治疗2.1 胸腹膜分流术

此治疗方法通过用手泵将胸腔积液转至腹腔从而达到降低患者胸腔积液的目的，但常因术中患者胸腔积液凝固堵塞分流管以及手术感染发生率高，此法已逐渐被淘汰。2.2 胸膜切除术

此法虽然能够有效治疗恶性胸腔积液。但是此治疗方法易使病患的预计生存期缩短且引发较高的术后并发症及死亡率。因此一般情况下不推荐此方法。若患者的心肺功能良好但其胸膜间出现了皮瘤且肿瘤已经限制了肺部的扩张时，可考虑采用胸膜切除术法治疗。2.3 胸腔镜下手术治疗

外科腔镜技术迅速发展为恶性胸腔积液的外科治疗奠定了坚实基础。在胸腔镜辅助下行胸膜固定术是目前治疗恶性胸腔积液最为有效的方法之一，但该治疗方法需对患者进行全身麻醉，因而对其心肺功能要求较高，一些肺功能差者可能无法承受。3 全身治疗3.1 化疗

单纯采用全身化疗的方法消除肿瘤细胞以及胸膜转移癌灶的效果不够理想。而目前，在临床上常通过局部化疗（即通过将化疗药物注入到脏、壁层胸膜以及其供血的动脉血管之中的外部介

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确认患儿身份，而延误患儿的诊疗与护理，存在很大的安全隐患。PDA 扫描仪的使用，可以有效保证对患儿进行快速准确的识别，保证患儿能及时得到各项诊疗护理，提高了患儿获得诊疗护理的及时性与安全性。3.2 提高工作效率

按照以往标本采集流程，护士需要打印检验医嘱清单后手工根据医嘱、化验单，在每个试管上分别用胶布粘上患儿的床号、姓名、抽血量、并移交给下一班护士，核对，该护士采血时带上清单和抽血管到病人床前再次核对该病人床号、姓名，经反复核对无误后为病人采血，个别护士字迹潦草者增加了核对的难度，标本采集完毕，再在电脑中点击签名。通过PDA 与腕带标识的临床应用，使采血操作流程发生了根本变化，护士只需携带PDA 至病人床前扫描腕带条形码及试管后，病人的基本信息全部实时显示，取消了手工抄写、再次电脑点击签名，减少了查对过程，简化环节，节省时间，提高了工作效率。3.3 降低差错发生

多年来护士工作多班重复、反复查对、儿科病房中尤其突出，但仍然解决不了打错针、发错药、接错手术病人的现象。以往输液袋上、口服药袋上的信息标识均为护士手工填写，如床号、姓名、药名、用法，每位护士的操作及书写习惯各不相同，临床上极易发生因床号写错而挂错药的现象[3]，如将33床看成55床。应用PDA 扫描腕带，只要确保患儿腕带信息的正确性，因条码与病人与患儿腕带之间是相对应的，也是唯一性标识对象。免去了因护士看错、写错、拿错、或字迹不清楚导致标本或药物的发生机率，避免给病人造成的痛苦及由此引发延误病人治疗的后果，确保了操作的准确性，有效地降低了差错的发生。4 存在的问题及处理4.1 重视日间维护与保养

PDA 扫描仪每次充电只需2 h ，充电后使用的时限约6~8 h ，

在使用过程中，PDA 电量不足将影响扫描的速度，护士误以为程序出现问题，会反复退出系统，导致网络连接故障。应有专人充电管理，做好交接班工作。保证PDA 系统配套设备日常使用处于良性运转状态，如发生故障时24 h 内及时上报制等；护士应加强与软件专业技术人员的沟通，不断完善功能。应用PDA 体积较小，握持容易失手应该使用挂带，防止摔坏，4.2 护士未正确执行PDA

导致工作缺漏，个别护士习惯于单纯呼叫床号、姓名执行医嘱，遗忘扫描，使医嘱执行时出现缺漏。PDA 扫描完毕后，必须听到“滴要”方可确认扫描成功，扫描平台上出现“确定”字样，点击完毕方可确认执行成功，有时护士只有携带PDA 执行医嘱并没有确认医嘱，导致医嘱未完成执行数据生成。当患者提出质疑时，无法给予很好的解释，引发服务不满。

4.3 腕带信息标识是PDA发挥其功能的重要前提，是患儿身份识别的有效凭证

儿童病人中，因患儿手腕较小，腕带较大，易发生腕带滑脱，或被患儿扯断腕带，导致条码被破坏，无法扫描，尤其是对于聋哑、婴幼儿、意识不清患者的身份查对起到不可替代的作用。病房中一些特殊的情况如皮肤敏感者、患儿四肢手术者事能佩戴腕带者注意腕带不能随意乱放以免容易造成混淆，在实施扫描查对时PDA 保证扫描的角度与标识码的距离。

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（收稿日期：2013-04-11）

入方法来进行局部化疗）来消除肿瘤细胞以及胸膜转移癌灶。3.2 中医治疗

目前中医治疗多为采用中药制剂（目前临床应用较为广泛、较为理想的抗癌中药制剂是斑蝥酸钠），通过其产生的降低膜的通透性、抗肿瘤作用、化学性炎症，从而促使胸膜黏连、胸膜肥厚，进而减少胸腔积液的渗出。4 放射治疗

放射治疗对较敏感的中心型肺癌或者恶性淋巴瘤等并发的胸腔积液等的中心型胸腔积液病患产生较好的治疗效果。5 分子靶向药物治疗

①肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性（或相对特异）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为。EGFR 是目前最为关注的肿瘤治疗分子靶点。②目前作用于单一靶点的分子靶向治疗药物不仅疗效有限，而且个体之间的疗效差异较大。目前多靶点联合抑制药正在临床研究中，同时作用于VEGF 和EGFR 的酪氨酸激酶抑制药凡德他尼用于治疗非小细胞肺癌的恶性胸腔积临床试验已获得令人关注的进展。6 基因治疗

①恶性胸腔积液是进展期恶性肿瘤的并发症，而肿瘤是一种基因病，基因治疗正是针对疾病的根源。p53是从理论和应用上都

得到肯定的肿瘤抑制基因。②自杀基因。当前研究肺癌伴恶性胸腔积液中运用最广的系统是单纯疱疹病毒胸腺嘧啶激酶/丙氧鸟苷（HSV-TK /GCV ）系统。Dancer 等以肿瘤血管内皮作为靶细胞, 使得TK /GCV 系统在肺癌血管起作用, 达到抑制肿瘤血管的生成从而阻止肿瘤生长以及胸腔积液的增加。③肺癌细胞内的核因子kB 活性与肺癌相关胸腔积液的特异性较高。④基因工程疫苗。7 展望

综上所述，恶性胸腔积液的治疗已经从过去的局部注药、单一性胸穿穿刺抽液，发展到目前的多模式、多学科的综合性治疗。当前研究治疗治疗恶性胸腔积液中最为活跃且发展最为迅速的领域就是分子靶向治疗以及基因治疗。同时，在具体的恶性胸腔积液治疗中，临床上医务人员应根据患者的病因、病情、预期生存期以及家庭经济承受能力，遵循循证医学的基础，对患者选用最优化、个体化的治疗方案。

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（收稿日期：2013-04-11）

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