最新上消化道出血诊断与治疗教学讲义PPT
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抑制胃酸分泌的药物 1、质子泵抑制剂 2、H2受体抑制剂
立止血 血管加压素 生长抑素及其衍生物 补充凝血因子
其他治疗
内镜止血 局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝
固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注 射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗 三腔二囊管压迫止血
适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功 的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊 充气200～300ml，食管囊压力维持在30～ 40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃 内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留 管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
常规药物的治疗
局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲 张破裂出血）
全身药物止血
局部药物止血
去甲肾上腺素 用法：4摄氏度，80毫克/升，100毫升/次
孟氏液（碱氏硫酸亚铁） 用法：5%的浓度，30-50毫升/次
凝血酶 用法：500-20000U/次，用药同时应该给予抑 酸剂
全身药物止血
►性状鉴别:首先应根据中药的形状区分根状茎、 块茎、球茎或鳞茎，然后观察中药的形状、 大小、颜色、表面特征、质地、断面、气味 等。有节与节间/节上常有鳞叶/鳞毛、叶柄 残基或叶痕；根茎顶端常有茎残基或茎痕， 侧面和下面有Байду номын сангаас长的不定根和根痕。
素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心
电图监护
纠正失血性休克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨 下静脉插管输液与测量中心静脉压
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它 血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全 血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低 于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝 性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺 水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
失血量估计
出血是否停止的判断
反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
诊断和鉴别诊断
在上消化道出血的诊断过程中，必 须注意以下几个问题：
一、排除消化道以外的出血因素
临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
发
热
大量出血后，24小时内常出现低热一般 不超过38℃，可持续3～5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础 代谢增高；
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在。
下消化道出血
既往史 出血先兆
多曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史。
多曾有下腹部疾病、包 块及排便异常、便秘、腹 痛及便血史。
上腹部闷胀，疼痛 或绞痛发作，恶心， 反胃。
中下腹不适或下坠， 排大便
出血方式 呕血伴柏油样便。
便血，无呕血
便血特点
柏油样便，稠或成 形，无血块。
暗红或鲜红，稀多不成 形，大量出血时可有血块。
上消化道出血诊断与治疗
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指 肠或肝胆等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。
上消化道大出血一般是
指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的20% 。
常见的病因为溃疡、静 脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾病 出血少见。
治疗
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
等 静脉穿刺
病情观察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿
►
有内皮层及凯氏带
►无限外韧维管束环列 辐射维管束
►（韧皮部形成层木质部） （韧皮部木质部）
►无髓（龙胆有髓）
髓
25
► 双子叶植物根除上述正常构造外，有的具有异常构 造，主要有
► 多轮同心环维管束（苋科、商陆科、紫茉莉科、防 己科、石竹科）
► 木间韧皮部（内涵韧皮部）：在次生木质部中包埋 有次生韧皮部，如华山参根
► 具次生构造
具初生构造
► 表面常有木栓
表面常有表皮，无木栓
► 断面有形成层环纹
断面有内皮层环纹
► 中心通常无髓
中央有明显的髓部
24
►根类中药显微鉴别：横切面构造
►双子叶植物根
单子叶植物根
►木栓层/表皮（龙胆） 表皮/根被（百部/麦冬
►/后生表皮（细辛）
►/后生皮层（川乌）
►皮层 ---小
皮层---大
二、判断上消化道还是下消化道出血
排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时， 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。
2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询 问和局部检查。
3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、 含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点
上消化道出血
► 复合维管束如何首乌根
►根类中药粉末特征
►分泌组织 乳汁管（党参）树脂道（人参）油室（当归）
草酸钙结晶 ►
簇晶（人参）方晶（甘草）砂晶（怀牛膝），针晶（麦冬）
► 淀粉粒 （如葛根）/菊糖（如桔梗）
► 厚壁组织---石细胞（党参）/纤维（甘草）
26
根茎类中药
►根茎类（Rhizoma）中药是指供药用的各种 植物的地下茎，包括根状茎、块茎、球茎和 鳞茎。
第七章 根及根茎类中药
► 根类(Radix)中药大多数来源于双子叶植物或单子叶植物的根， 有的以根为主带有部分根茎或地上茎残基。
► 根类中药性状鉴别：应注意外表和断面特征。
► 双子叶植物根
单子叶植物根
► 多圆柱形或圆锥形
多须根或块根，
► 表面较粗糙
表面较光滑
► 多有栓皮、皮孔及支根痕 无栓皮及皮孔。
血细胞变化分析
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现
贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，
提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达
10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
诊断与鉴别诊断
出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
立止血 血管加压素 生长抑素及其衍生物 补充凝血因子
其他治疗
内镜止血 局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝
固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注 射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗 三腔二囊管压迫止血
适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功 的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊 充气200～300ml，食管囊压力维持在30～ 40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃 内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留 管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。
常规药物的治疗
局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲 张破裂出血）
全身药物止血
局部药物止血
去甲肾上腺素 用法：4摄氏度，80毫克/升，100毫升/次
孟氏液（碱氏硫酸亚铁） 用法：5%的浓度，30-50毫升/次
凝血酶 用法：500-20000U/次，用药同时应该给予抑 酸剂
全身药物止血
►性状鉴别:首先应根据中药的形状区分根状茎、 块茎、球茎或鳞茎，然后观察中药的形状、 大小、颜色、表面特征、质地、断面、气味 等。有节与节间/节上常有鳞叶/鳞毛、叶柄 残基或叶痕；根茎顶端常有茎残基或茎痕， 侧面和下面有Байду номын сангаас长的不定根和根痕。
素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心
电图监护
纠正失血性休克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨 下静脉插管输液与测量中心静脉压
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它 血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全 血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低 于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝 性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺 水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量
失血量估计
出血是否停止的判断
反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高
诊断和鉴别诊断
在上消化道出血的诊断过程中，必 须注意以下几个问题：
一、排除消化道以外的出血因素
临床表现
呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
发
热
大量出血后，24小时内常出现低热一般 不超过38℃，可持续3～5天；
机制：循环血量减少、周围循环衰竭， 致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础 代谢增高；
发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在。
下消化道出血
既往史 出血先兆
多曾有溃疡病、肝、 胆疾病史或有呕血史。
多曾有下腹部疾病、包 块及排便异常、便秘、腹 痛及便血史。
上腹部闷胀，疼痛 或绞痛发作，恶心， 反胃。
中下腹不适或下坠， 排大便
出血方式 呕血伴柏油样便。
便血，无呕血
便血特点
柏油样便，稠或成 形，无血块。
暗红或鲜红，稀多不成 形，大量出血时可有血块。
上消化道出血诊断与治疗
上消化道出血:屈氏 （Treitz）韧带以上的消化 道，包括食管、胃、十二指 肠或肝胆等引起的出血，胃 空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。
上消化道大出血一般是
指数小时内的失血量超过 1000ml或循环血量的20% 。
常见的病因为溃疡、静 脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及 动、静脉畸形等，胆胰疾病 出血少见。
治疗
一般治疗
卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能
等 静脉穿刺
病情观察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿
►
有内皮层及凯氏带
►无限外韧维管束环列 辐射维管束
►（韧皮部形成层木质部） （韧皮部木质部）
►无髓（龙胆有髓）
髓
25
► 双子叶植物根除上述正常构造外，有的具有异常构 造，主要有
► 多轮同心环维管束（苋科、商陆科、紫茉莉科、防 己科、石竹科）
► 木间韧皮部（内涵韧皮部）：在次生木质部中包埋 有次生韧皮部，如华山参根
► 具次生构造
具初生构造
► 表面常有木栓
表面常有表皮，无木栓
► 断面有形成层环纹
断面有内皮层环纹
► 中心通常无髓
中央有明显的髓部
24
►根类中药显微鉴别：横切面构造
►双子叶植物根
单子叶植物根
►木栓层/表皮（龙胆） 表皮/根被（百部/麦冬
►/后生表皮（细辛）
►/后生皮层（川乌）
►皮层 ---小
皮层---大
二、判断上消化道还是下消化道出血
排除消化道以外的出血因素
1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时， 可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。
2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询 问和局部检查。
3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、 含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。
判断上消化道还是下消化道出血
鉴别要点
上消化道出血
► 复合维管束如何首乌根
►根类中药粉末特征
►分泌组织 乳汁管（党参）树脂道（人参）油室（当归）
草酸钙结晶 ►
簇晶（人参）方晶（甘草）砂晶（怀牛膝），针晶（麦冬）
► 淀粉粒 （如葛根）/菊糖（如桔梗）
► 厚壁组织---石细胞（党参）/纤维（甘草）
26
根茎类中药
►根茎类（Rhizoma）中药是指供药用的各种 植物的地下茎，包括根状茎、块茎、球茎和 鳞茎。
第七章 根及根茎类中药
► 根类(Radix)中药大多数来源于双子叶植物或单子叶植物的根， 有的以根为主带有部分根茎或地上茎残基。
► 根类中药性状鉴别：应注意外表和断面特征。
► 双子叶植物根
单子叶植物根
► 多圆柱形或圆锥形
多须根或块根，
► 表面较粗糙
表面较光滑
► 多有栓皮、皮孔及支根痕 无栓皮及皮孔。
血细胞变化分析
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现
贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，
提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达
10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常
诊断与鉴别诊断
出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断