上消化道出血的护理查房

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护理诊断2：活动无耐力：与血容量减少有关。 护理目标2：活动耐力提高，能完成日常生活料理 护理措施2： 提供安静，舒适的环境，注意保暖。 协助病人日常基本生活。 卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后适当室内活动，逐渐增加。 和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。 护理评价2：2月16日下午，患者可自行变换体位，能完成日常生活料 理：如吃饭、穿衣等。
• 无
现病史
• 患者于本月14号饮酒后剧烈呕吐，后出现 黑便，量多，伴有血块，头晕，呕吐胃内 容物，量少，无血样物，遂至我院就诊。 考虑“急性上消化道出血”急诊胃镜提示， 急性上消化道大出血，因出血量较大，胃 镜下未明确出血灶。
体格检查ຫໍສະໝຸດ Baidu
• T36.5℃，P90次/分，R19次/分， BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫 血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不 适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 双下肢无浮肿。
上消化道出血
护理查房
2018年03月08日 余甜甜
参加人员
• 签名
基本资料
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主诉
• 解黑便4次，呕血1次
既往史
• 无
家族史
• 无
成长发展史
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护理诊断7：潜在并发症：窒息。 护理目标7：患者能有效应对误吸，不发生窒息。 护理措施7： 加强观察生命体征和呕吐情况。 指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边。 病人大量出血时，应及时通知医生。 床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。 护理评价7：患者没有发生窒息。
客观资料
• 予奥美拉唑静推抑酸护胃，治疗中呕血1次， 量约500ml，头晕，遂拟“上消化道出血” 收入我观。
医疗诊断
• 诊断：上消化道出血（急性）
主要治疗
• 予泮托拉唑泵人抑酸护胃，冰冻去甲肾口 服，止血，氨甲环酸氯化钠注射液止血， 硫糖铝口服混悬液保护胃黏膜，胃复安肌 注止呕及营养支持。
临床表现
• 护理诊断6：知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手 术等知识。 • 护理目标6：患者能描述疾病相关知识。 • 护理措施6： ① 解释疾病有关危险因素。 ② 针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。 ③ 解释各项检查前后的注意事项。 ④ 辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。 • 护理评价6：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者及家属现已对消 化道出血相关知识有所了解。
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护理诊断3：清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 护理目标3：病人能有效咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅。 护理措施3： 取半卧位或坐位。 指导深呼吸和有效咳嗽。 遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。 保持舒适洁净的环境，室温在18~20º C。 护理评价3：2月17日下午，患者能运用咳嗽、体位引流排出痰液。
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护理诊断4：排便异常：与上消化道出血有关。 护理目标4：病人排便恢复正常。 护理措施4： 禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡无刺激性的冷流质。 协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 指导家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。 密切观察继续出血情况和再出血情况。 护理评价4：2月17日上午经观察患者大便颜色及性状已正常。
• 护理诊断5：焦虑：与环境陌生，担心疾病后果有关。 • 护理目标5：患者在医院期间情绪稳定，能采取有效方法应对或缓解 焦虑。 • 护理措施5： ① 热情接待病人进入病房。 ② 尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 ③ 针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。 ④ 做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。 • 护理评价5：2月18日上午，在与护士交谈中发现患者焦虑较入院前好 转，对医护人员较信任。
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疾病介绍
• 概念：上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道 包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以 及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 • 病因： 1、消化性溃疡 2、食管胃底静脉曲张破裂 3、急性糜烂出血性胃炎 4、胃癌 5、胆道出血 6、胰腺疾病 7、全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风 湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤
辅助检查
• 血常规：红细胞压积(比积) HCT：35.6%， 血小板 PLT：190*109/L，血红蛋白 Hb： 122g/L • 急诊生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖 Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L， ABO血型：B型Rh（+） • 胃镜提示：急性上消化道大出血，因出血 量较大，胃镜下未明确出血灶
健康教育
• 1. 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝 硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因 ，预防，治疗知 识，以减少自发出血的危险 ） • 2. 生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食， 忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。 • 3. 注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量 少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用 保持胃粘膜药物。 • 4. 要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便 时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位 避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时， 应尽早上医院检查。
护理治疗
• 护理诊断1：体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 量不足有关。 • 护理目标1：病人的液体出入量得到有效的监测并恢复平衡。 • 护理措施1: ① 迅速建立静脉通道，遵医嘱补充液体。立即配血，做好输血准备。 ② 监测心率，呼吸，血压情况。 ③ 加强观察头晕，心悸，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 ④ 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围 静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 ⑤ 准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量。 • 护理评价1：2月17日，经查电解质各项较入院前好转。