中医内科学课件-关格

濡数。
分析：脾肾亏虚，湿浊内停， 郁而化热，湿热蕴结。
治法：健脾益肾，清热化浊
方药：无比山药丸合黄连温胆汤
加减： 2019/7/24
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2．脾肾阳虚，寒湿内蕴
症状：
小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面
色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎，
畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡
胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。
不长期使用木通、川朴、汗防己等。
2019/7/24
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六、回顾与展望
•应用祛浊法治疗尿毒症
2019/7/24
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七、病例讨论 男性，36岁，南海大沥人。1996年9月入院。 •主诉：水肿，尿少半年，加重并恶心呕吐2周。 •现病史：半年前出现水肿，尿短少色黄，皮 疹，疲倦乏力，纳差，脱发，低热，关节疼痛， 在当地医院及民间草药医治疗，未愈，并日渐 加重。2周前诸症加重，高度浮肿，尿量极少， 并出现恶心呕吐，口苦口粘腻口干不欲饮。舌 红苔黄白厚腻，脉濡数。 •检 查 ： 肾 功 能 ： BUN:27mmol/L, Cr:20419/87/204 umol/L，CO2:8中m医m内o科l学/L。
2019/7/24
（1）浊邪犯中焦 （2）浊邪泛上焦 （3）浊邪犯下焦
邪从寒湿化 浊郁而热化
4、20辨19/7/虚24 损脏腑：
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（二）治疗：
1、原则：治本当缓，治标当急 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。
长期调理。
治标祛浊，方法有三：
（1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。
3、配合其它疗法：
淋证等病证发展而来。
• 乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪
内蕴所致。
2019/7/24
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二、病因病机
（一）病因病机： 1、水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久， 脾肾阴阳衰惫。 2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、 忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。
脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水 阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气 不得升，浊阴不得降所致。 3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒 太2盛019/，7/24 壅滞三焦，浊毒不中医得内科下学 降反升。
治法：滋补肝肾，柔肝息风
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤
加减：
2019/7/24
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4．肾病及心，邪陷心包：
症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或
心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，
或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，
四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉
沉缓。 分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，
是因果关系。
2019/7/24
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四、辩证论治
（一）辩证
1、扼证候特征：小便不通与呕吐并见，
尿闭在先，呕吐继之；
兼症复杂；病情危重。
2、辨病情进展阶段：
（1）正虚邪实，湿浊困聚：
（2）肾元衰竭，浊邪壅闭：
（3）五脏衰败，诸症叠出：
3、辨浊邪所犯、所化：
（二）病机转化：
1． 阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚， 肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。
2． 水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰
蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳
亡。 3． 湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳 衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。
2019/7/24
2019/7/24
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罗月中
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目的要求：
1． 了解关格的概念及定义。 2． 明确关格的病因病理及病变部位。 3． 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。 4． 了解关格的预后。
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一、概 述
• 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，
小便不通与呕吐不止并见名曰关格。
• 属于内科危重证，多由水肿、癃闭、
分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴
治法：温补脾肾，化湿降浊
方药：温脾汤合吴茱萸汤
加减：
2019/7/24
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3．肝肾阴虚，肝风内动
症状： 小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ， 头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦， 舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干， 脉弦细数。
分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。
方药：涤痰汤合苏合香丸。 加减：
2019/7/ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ4
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五、预防与调摄
1、预防关键： 积极治疗水肿、淋证、癃闭等（高血压、糖尿
病、痛风等）等病。 2、在调摄方面： （1）饮食调摄：优质低蛋白质饮食，适当增加 糖的摄入量，保证蔬菜、水果的摄入。 （2）注意保暖和个人卫生 （3）坚持不懈中药治疗。 （4）禁用损害肾功能的药物。
（1） 灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。
（2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。
耳针：刺膀胱、内分泌。
艾灸：气海、天枢。
42、019/注7/24 意：祛邪
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（三）分证论治
1．脾肾亏虚，湿热内蕴： 症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，
倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，
头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或
慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭
2019/7/24
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6、鉴别诊断： （1）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。
因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得
当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。
（2）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的
疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。
（3）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，
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病理：脾肾衰败，浊毒内盛 病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。 病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。 预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。
2019/7/24
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三、诊断
1、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、 瘟疫等 2、临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小 便不通在前，继之出现呕吐。 3、体征：面色萎黄，或有浮肿 4、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。 5、与现代医学有关疾病：
八、小结
关格：小便不通与呕吐并见的病证。 特征：先有小便不通，后见呕吐。病情较重。 病位：脾、肾、胃、膀胱、肝、心 病因病机：脾肾衰败，浊邪内蕴 辩证：本虚标实，寒热错杂，兼夹证多。 治疗：急则治标，缓则治本 方法：（1）补宜缓，长期治疗
（2）祛浊：芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 （3） 灌肠疗法。