直肠癌手术方式简介
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直肠癌手术方式简介
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1
概述
在直肠癌的综合治疗中，外科手术治 疗是最主要的手段.直肠癌的手术治疗， 经历了漫长的历史发展，中外历代外科 专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。
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2
手术方式的改变
局部切除→根治性切除
保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术
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14
（1）、腹会阴联合直肠癌切除 术(APR、Miles术)
• 传统适用于肿瘤下缘聚肛缘6cm以内
• 优点：符合肿瘤根治原则—切除原发病灶和 并在所在的器官以及所属的淋巴结或可能 转移的部位
• 局限：永久性人工肛门、肿瘤周围的组织 切除不完全致环周切缘CRM阳性率升高
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15
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加强盆底
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25
臀大肌皮瓣盆底重建
单侧 皮瓣 设计
双侧 皮瓣 设计
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26
生物补片来实现盆底重建
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27
(4)、直肠癌前切除术（Dixon）
• 定义：经腹切除肠管再建消化道 • 分类：吻合部位于腹膜反折近端为高位，
反之为低位 • 适用于：肿瘤下缘聚肛缘6cm，但随着吻合
器的发展，最低可达2-3cm • 最大优点：保肛
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（6）、括约肌间切除术（ISR）
理论基础
• 肛门外括约肌环不易被直肠癌直接侵犯,侵 犯了肛门外括约肌的直肠癌,一般属于较晚 期的肿瘤
• 内外括约肌之间有可以被钝性或锐性分离 的天然解剖间隙
• 在肛门括约肌水平切断直肠不会明显影响 肛门的功能,甚至可以低到齿状线水平。
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3
手术理念的改变
过去
根治切除+挽救生命
现在
根治+保存功能+提高生活质量
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4
1、直肠癌局部切除（T1N0M0）
• （1）侵犯肠周径＜30％； • （2）肿瘤大小＜3cm； • （3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； • （4）活动，不固定； • （5）距肛缘8cm以内； • （6）仅适用于T1肿瘤； • （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病
腹部组：需要紧贴肛管游 离进而与盆腔手术平面会 师
会阴组：需要紧贴肛管将 肛提肌离断
标本上形成一个狭窄的腰 部,即外科腰
这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位
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19
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20
（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠 癌切(ELAPE)
• 2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状 切除术，即现在的ELAPE术式
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（5）、全直肠系膜切除术(TME)
无论是 Dixon术式、 Hartmann 术式还是 Miles术式, 都没有准 确地指出 手术的切 除范围
医生手术 时,就直 肠侧方、 远端系膜 及直肠周 围需要切 除的界限 不甚明确
术后患者
的肿瘤复 发率较高, 生存率较 低,严重 影响着手 术效果
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9
（4）、经肛门内镜显微手术
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
• 可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm
• 优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、 减少手术创伤、减少手术出血、手术视野 好
• 缺点：需要特殊设备、以及病员相对较少 等原因，限制了其推广
• 方式：盆腔操作止于直肠系膜处，而从会 阴部全部切除肛提肌，使标本成为没有狭 窄要不的圆柱形。
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会阴部手术：俯卧位
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Байду номын сангаас
优点
• 手术视野更宽阔 • 操作更规范 • 有效避免外科腰的出现,使CRM阳性率和术
中穿孔率明显降低
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缺点：常需盆底重建
• 臀大肌皮瓣盆底重建 • 生物补片来实现盆底重建 • 盆腔腹膜与子宫后壁或膀胱后壁的缝合来
16
（2）、经腹直肠癌切除、近端 造口、远端封闭术(Hartmaim手术)
• 主要适用于：急性肠梗阻肠道无法准备不 能行Dixon手术,或全身或局部情况较差不可 耐受APR手术
• 主要问题：需II期肠道重建，并且重建时间 不能规范 。
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18
Miles术的缺点
直肠系膜逐渐消失于肛管与肛提肌交界处
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7
（2）、经肛门途径直肠癌切除 术
• 为临床最常用的手术方式 • 优点：操作简单、创伤小，术后恢复快
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8
（3）、经肛门括约肌径路手术 （Mason）手术
• 适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切 除有一定困难的患者。
• 缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感 染、裂开、肛门失禁等危险
80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点 90年代逐步推广
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• 适用于：未浸润脏层筋膜、无远处转移、 TNM分期为T1-T3期的直肠中下段癌,特别对 低位前切除者适合。
• TNM的意义不大：①对于已经侵犯了周围 的器官、骶尾骨或盆筋膜壁层的肿瘤； ② 肿瘤位于直乙状结肠交界处或者直肠上段, 由于有腹膜覆盖,TME便变得没有必要。
理学不确定； • （8）无血管淋巴管精浸选PP润T （LVI）或神经浸润；5
（1）、经骶部途径的直肠癌切 除术
• 最早由Kocher于1875年所倡导，10年后由 Kraske将这一手术在欧洲推广
• 适用于：距肛6-10cm
• 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生 率高
• 1980年MiLes手术问世后，逐步被取代
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2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)
低位前切除术(LAR),也称为Dixon手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术 (Hartmaim手术) 腹会阴联合直肠癌切除术(Miles) 全直肠系膜切除术(TME) 括约肌间切除术(ISR) 肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术 (ELAPE)
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37
• 适用于：肛门外括约肌未受侵犯的低位直 肠病变、癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm 以内的直肠癌
• 优点：ISR使得超低位直肠癌的患者得以保 留肛门功能,提高了患者的生存质量
• 主要并发症：吻合口狭窄、瘘
• 分类：①内括约肌全切除术，② 内括约肌 部分切除术， ③保留部分齿状线的内括约 肌部分切除术
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1
概述
在直肠癌的综合治疗中，外科手术治 疗是最主要的手段.直肠癌的手术治疗， 经历了漫长的历史发展，中外历代外科 专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。
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2
手术方式的改变
局部切除→根治性切除
保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术
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（1）、腹会阴联合直肠癌切除 术(APR、Miles术)
• 传统适用于肿瘤下缘聚肛缘6cm以内
• 优点：符合肿瘤根治原则—切除原发病灶和 并在所在的器官以及所属的淋巴结或可能 转移的部位
• 局限：永久性人工肛门、肿瘤周围的组织 切除不完全致环周切缘CRM阳性率升高
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加强盆底
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臀大肌皮瓣盆底重建
单侧 皮瓣 设计
双侧 皮瓣 设计
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生物补片来实现盆底重建
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(4)、直肠癌前切除术（Dixon）
• 定义：经腹切除肠管再建消化道 • 分类：吻合部位于腹膜反折近端为高位，
反之为低位 • 适用于：肿瘤下缘聚肛缘6cm，但随着吻合
器的发展，最低可达2-3cm • 最大优点：保肛
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（6）、括约肌间切除术（ISR）
理论基础
• 肛门外括约肌环不易被直肠癌直接侵犯,侵 犯了肛门外括约肌的直肠癌,一般属于较晚 期的肿瘤
• 内外括约肌之间有可以被钝性或锐性分离 的天然解剖间隙
• 在肛门括约肌水平切断直肠不会明显影响 肛门的功能,甚至可以低到齿状线水平。
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手术理念的改变
过去
根治切除+挽救生命
现在
根治+保存功能+提高生活质量
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1、直肠癌局部切除（T1N0M0）
• （1）侵犯肠周径＜30％； • （2）肿瘤大小＜3cm； • （3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； • （4）活动，不固定； • （5）距肛缘8cm以内； • （6）仅适用于T1肿瘤； • （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病
腹部组：需要紧贴肛管游 离进而与盆腔手术平面会 师
会阴组：需要紧贴肛管将 肛提肌离断
标本上形成一个狭窄的腰 部,即外科腰
这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位
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（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠 癌切(ELAPE)
• 2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状 切除术，即现在的ELAPE术式
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（5）、全直肠系膜切除术(TME)
无论是 Dixon术式、 Hartmann 术式还是 Miles术式, 都没有准 确地指出 手术的切 除范围
医生手术 时,就直 肠侧方、 远端系膜 及直肠周 围需要切 除的界限 不甚明确
术后患者
的肿瘤复 发率较高, 生存率较 低,严重 影响着手 术效果
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（4）、经肛门内镜显微手术
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
• 可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm
• 优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、 减少手术创伤、减少手术出血、手术视野 好
• 缺点：需要特殊设备、以及病员相对较少 等原因，限制了其推广
• 方式：盆腔操作止于直肠系膜处，而从会 阴部全部切除肛提肌，使标本成为没有狭 窄要不的圆柱形。
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会阴部手术：俯卧位
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Байду номын сангаас
优点
• 手术视野更宽阔 • 操作更规范 • 有效避免外科腰的出现,使CRM阳性率和术
中穿孔率明显降低
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缺点：常需盆底重建
• 臀大肌皮瓣盆底重建 • 生物补片来实现盆底重建 • 盆腔腹膜与子宫后壁或膀胱后壁的缝合来
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（2）、经腹直肠癌切除、近端 造口、远端封闭术(Hartmaim手术)
• 主要适用于：急性肠梗阻肠道无法准备不 能行Dixon手术,或全身或局部情况较差不可 耐受APR手术
• 主要问题：需II期肠道重建，并且重建时间 不能规范 。
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Miles术的缺点
直肠系膜逐渐消失于肛管与肛提肌交界处
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（2）、经肛门途径直肠癌切除 术
• 为临床最常用的手术方式 • 优点：操作简单、创伤小，术后恢复快
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（3）、经肛门括约肌径路手术 （Mason）手术
• 适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切 除有一定困难的患者。
• 缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感 染、裂开、肛门失禁等危险
80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点 90年代逐步推广
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• 适用于：未浸润脏层筋膜、无远处转移、 TNM分期为T1-T3期的直肠中下段癌,特别对 低位前切除者适合。
• TNM的意义不大：①对于已经侵犯了周围 的器官、骶尾骨或盆筋膜壁层的肿瘤； ② 肿瘤位于直乙状结肠交界处或者直肠上段, 由于有腹膜覆盖,TME便变得没有必要。
理学不确定； • （8）无血管淋巴管精浸选PP润T （LVI）或神经浸润；5
（1）、经骶部途径的直肠癌切 除术
• 最早由Kocher于1875年所倡导，10年后由 Kraske将这一手术在欧洲推广
• 适用于：距肛6-10cm
• 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生 率高
• 1980年MiLes手术问世后，逐步被取代
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2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)
低位前切除术(LAR),也称为Dixon手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术 (Hartmaim手术) 腹会阴联合直肠癌切除术(Miles) 全直肠系膜切除术(TME) 括约肌间切除术(ISR) 肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术 (ELAPE)
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• 适用于：肛门外括约肌未受侵犯的低位直 肠病变、癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm 以内的直肠癌
• 优点：ISR使得超低位直肠癌的患者得以保 留肛门功能,提高了患者的生存质量
• 主要并发症：吻合口狭窄、瘘
• 分类：①内括约肌全切除术，② 内括约肌 部分切除术， ③保留部分齿状线的内括约 肌部分切除术