格雷夫斯病眼病发病机制及治疗进展

格雷夫斯病眼病发病机制及治疗进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】格雷夫斯病发病机制治疗
格雷夫斯病眼病(Graves眼病，GO)是一种与Graves病相关的自身免疫性疾病，伴或不伴有甲状腺功能亢进，因眼外肌及眼眶结缔组织的炎性反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视、视神经压迫等症状。

为眼眶常见病，居成人眼眶病的首位［1,2］。

GO具体发病机制不明确，可能与基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性、环境、吸烟等因素有关［3］。

眼眶内成纤维细胞抗原的表达，是发病的关键因素［4］。

近年来，GO的治疗多学科参与的重要性日趋被医学界所重视，目的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正，经过多年的临床研究和总结，根据疾病的活动性和严重程度，已经有不同的相对合理的治疗方案。

笔者就近年有关其发病机制及相关治疗进展进行综述如下。

1 GO的发病机制
1.1 甲状腺眼眶组织的共同抗原研究
甲状腺疾病是非均质性的自身免疫反应性疾病，可以不同程度地累及甲状腺、眼部及皮肤。

多数的GO患者原先有甲状腺疾病。

眼眶成纤维细胞表达的功能性促甲状腺激素受体，被认为是甲状腺滤泡细胞膜上交叉性抗原。

抗甲状腺刺激抗体、抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺的过氧化物酶抗体、促甲状腺激素受体抗体等为促甲状腺激素受体的主要抗体。

研究表明［5］，血清抗甲状腺刺激抗体的浓度与GO量化指标有相关性，如眼突度和其他临床活性评分。

而Cakir［6］最新报道1例GO，其血液中未检测出甲状腺相关自身性抗体，甲状腺功能亦正常。

近年来有学者［7］提出GO患者存在眼睛—甲状腺共同抗原，且不妨尝试从抗眼睛抗体去探索GO的发病机制。

1.2 免疫学机制研究
早期的研究发现［8］，GO患者外周血中CD8+T细胞功能异常，CD4+T细胞/CD8+T细胞比率下降。

最近研究发现，在活动期以Th1免疫反应为主，而静止期以Th2免疫反应为主［9］。

疾病的早期活动性阶段，主要是多形核细胞和淋巴细胞浸润，而疾病慢性阶段主要是T淋巴细胞的浸润［10］。

在眼眶静脉内皮细胞上的表达分子和各种粘附分子的趋化作用下，CD4+T细胞和CD8+T细胞归巢，并与成纤维细胞表达的促甲状腺激素受体粘附，共同释放各种细胞因子和氨基葡聚糖等。

1.3 病理学机制研究
GO主要的病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎性反应。

早期
的病理改变是淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中的浸润。

正常的眼外肌由肌束和肌纤维组成。

肌束由肌束膜包裹，而肌束内的每一条肌纤维均有肌内膜包裹。

肌内膜的成纤维细胞被活化，并分泌氨基葡聚糖和胶原。

氨基葡聚糖由于其多聚阴离子的原因结合了很多水分，造成组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。

在疾病慢性阶段，受累的眼外肌胶原沉积，引起成纤维细胞增殖、纤维增生和脂肪沉积。

脂肪沉积的出现具有重要意义，间接反映了疾病的长期慢性过程［11］。

1.4 调节基因研究
TNF-α基因控制TNF-α的表达是目前为止发现的控制GO病情发展最重要的调节基因［12］。

人类TNF-α基因位于高多态性的MHC 复合体区(6p31.3)，TNF基因簇内有很多微卫星多态性及单核苷酸多态性，其中某些多态性与HLAⅠ、Ⅱ类等位基因存在连锁不平。

在TNF的基因启动子区域内，以下单核苷酸多态性与GO有关：-1031T →C”-863C→A，-857C→T，-308G→A，-238G→A等。

在波兰白种人群中研究发现：TNF-308A、TNF-238A与GO相关。

在GO患者中，TNF-308A与HLA-DR1*03等位基因显著增加。

TNF-308A被认为是GO的易感基因，而TNF-238A则是抵抗基因。

而在日本人群中研究却发现：TNF-1031A、TNF-863A与GO相关，TNF-308A、TNF-238A 与TAO无明显相关性。

上述不同的结论说明，不同的种族GO的相关调节基因有明显差异。

HLA与GO也存在相关性［13］，HLA-DRB1*07作为GO抵抗基因存在，并且TNF-238G→A只有通
过与其连锁才可以发挥作用。

在青少年GO患者中，HLA-DRB1*07等位基因的频率明显下降。

2 GO的分级评估
2.1 Graves病眼部病变的诊断与分级标准
美国甲状腺协会对Graves病眼部病变的诊断与分级标准如下:0级:无症状和体征；1级:无症状仅有体征(仅限于上视时前额皮肤不能皱起，少瞬目，眼裂增宽，辐凑不良)；2级:软组织受累的相关症状和体征(怕光、流泪、异物感、球后不适)；3级:突眼度18 mm；4级:眼外肌受累；5级:角膜受累；6级:视神经受累。

其中0～1级属于良性突眼，2～6级诊断浸润性突眼，即GO。

2.2 GO活动性的预测指标
Bartalena［14］根据GO的活动性不同，将GO的自然病程分为初始阶段、进展恶化阶段、部分缓解阶段和稳定阶段。

有炎症反应的活动期对治疗反应良好。

关于GO活动性的预测指标(以下代表GO 处于活动期)：①CAS评分≥4(CAS评分标准:眼球或眼球后疼痛有压迫感;上下或左右凝视时眼痛；眼睑充血;结膜充血，至少涉及1/4面积;眼睑水肿;结膜水肿；眼阜水肿；3个月内眼球突出度增加≥2mm；3个月内眼球在任意方向上的活动下降≥5度；3个月内视力下降≥1行。

以上每一项代表1分，≥4分为活动性眼病)。

②血或尿中的葡糖胺聚糖(GAG)水平上升。

③A型超声测量眼肌反射率≤40%。

④核磁共振中T2弛豫时间延长。

⑤球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。

处于活动期的GO我们应进行积极的治疗。

2.3 Luigi的GO严重程度评分
轻度：突眼度19～20mm，间断出现复视，无视力改变；中度：突眼度20～23mm，凝视时出现复视，视力下降20%～50%；重度：突眼度23mm，持续存在复视，视力下降50%。

关于GO严重程度的评判，目前被多数学者采纳的是Luigi 的GO严重程度评分表。

3 GO的治疗
GO的治疗是根据GO严重程度不同给予不同的治疗方案，对于轻度的GO可给予局部对症治疗，如为减轻眼眶周围水肿可高枕卧位，为减轻外界不良因素对角膜的刺激可戴墨镜，眼睑闭合不全可外用眼膏或戴眼罩等。

对中、重度GO应采取积极的综合治疗措施。

3.1 药物治疗
3.1.1 糖皮质激素
是目前GO治疗的主要药物，用于GO的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。

由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。

口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性GO近50年。

有学者［15］主张口服泼尼松起始用量在60～100mg/d，待症状减轻(7～14天)后逐渐减量至最小维持量数月。

能有效改善软组织相关症状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。

有些临床的给药模式是隔
日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。

静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。

目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙(甲泼龙)的起始量大多在500～1000mg/d，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考:方案1：予甲泼龙15mg/(kg·d)静脉滴注，第1天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。

这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。

方案2：甲泼龙500～1000mg/d，每周连用3天，共4周。

方案3：甲泼龙1000mg/d，连续3～5天。

方案2、3静脉滴注甲泼龙结束后，续以泼尼松40～60mg/d维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。

局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的20～30倍，其局部作用时间可维持2～3周，故只需每2～3周注射1次即可，患者的耐受性较好。

Bartalena［14］的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。

总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。

关于糖皮质激素的治疗，GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。

在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。

“方案1”是目前GO糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。

长期应用糖皮质激
素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容、血糖升高、血压升高、原有感染加重、骨质疏松、胃肠道溃疡等等。

故在GO应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。

3.1.2 环孢素A
是由11个氨基酸组成的可溶性多肽，可选择性地抑制Th细胞增殖，抑制巨噬细胞和NK细胞活性，抑制众多细胞因子的产生和分泌，一般用于糖皮质激素治疗不敏感的活动性GO，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过7.5mg/(kg·d)。

3.1.3 生长抑素类似物
是治疗GO的新手段。

生长抑素在人类和其他物种多器官存在，扮演着抑制剂的角色。

由于生长抑素本身的半衰期太短不能用于治疗。

目前用于临床中的是生长抑素类似物，主要有奥曲肽和兰瑞肽，常用于临床的奥曲肽，0.3～0.6mg/d，治疗3个月后大部分患者的软组织相关症状明显缓解，突眼度有所减轻，但对眼外肌增粗、复视效果不理想。

奥曲肽副反应主要是在胃肠道，如恶心、腹胀、腹痛、厌食等。

3.1.4 同位素锝标记的二磷酸盐(云克)
是一种稳定的同位素，锝为4价态，易得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。

一般方案是5mg/d，每周连续应用5、30天为1个疗程。

其副反应小是突出优点，临床主要用于不适用糖
皮质激素治疗的GO。

3.1.5 其他药物
在糖皮质激素治疗不佳时，可用于活动期GO治疗的还有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隐停、细胞因子拮抗剂、肉毒杆菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陈述。

3.2 放射治疗
国外用于眶部放射治疗GO的研究较多，国内相对较少，对放疗存在误区。

眶部放射治疗GO已经60余年了，是GO治疗的主要手段之一，它具有非特异性抗炎的作用，可以减轻眶内淋巴细胞的浸润，减少GAG的产生。

主要用于活动期GO的治疗。

国外多数文献的推荐剂量为每只眼20Gy，2周内分10次给予。

患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。

常见的副反应是白内障。

但其带给患者最大的副反应是眶部放疗的致癌性，其危险率为0.3%～1.2%，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。

【关键词】格雷夫斯病发病机制治疗
格雷夫斯病眼病(Graves眼病，GO)是一种与Graves病相关的自身免疫性疾病，伴或不伴有甲状腺功能亢进，因眼外肌及眼眶结缔组织的炎性反应及纤维化导致眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼睑退缩、球结膜水肿、眼球运动障碍、复视、视神经压迫等症状。

为眼眶常见病，居成人眼眶病的首位［1,2］。

GO具体发病机制不明确，可能与基因、自身免疫、眶内成纤维细胞活性、环境、吸烟等因素有关［3］。

眼眶内成纤维细胞抗原的表达，是发病的关键因素［4］。

近
年来，GO的治疗多学科参与的重要性日趋被医学界所重视，目的是消除软组织受累的相关症状和体征，减轻眼球突出度，最大限度地恢复眼肌的协调功能，同时如果存在甲状腺功能异常应积极纠正，经过多年的临床研究和总结，根据疾病的活动性和严重程度，已经有不同的相对合理的治疗方案。

笔者就近年有关其发病机制及相关治疗进展进行综述如下。

1 GO的发病机制
1.1 甲状腺眼眶组织的共同抗原研究
甲状腺疾病是非均质性的自身免疫反应性疾病，可以不同程度地累及甲状腺、眼部及皮肤。

多数的GO患者原先有甲状腺疾病。

眼眶成纤维细胞表达的功能性促甲状腺激素受体，被认为是甲状腺滤泡细胞膜上交叉性抗原。

抗甲状腺刺激抗体、抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺的过氧化物酶抗体、促甲状腺激素受体抗体等为促甲状腺激素受体的主要抗体。

研究表明［5］，血清抗甲状腺刺激抗体的浓度与GO量化指标有相关性，如眼突度和其他临床活性评分。

而Cakir［6］最新报道1例GO，其血液中未检测出甲状腺相关自身性抗体，甲状腺功能亦正常。

近年来有学者［7］提出GO患者存在眼睛—甲状腺共同抗原，且不妨尝试从抗眼睛抗体去探索GO的发病机制。

1.2 免疫学机制研究
早期的研究发现［8］，GO患者外周血中CD8+T细胞功能异常，CD4+T细胞/CD8+T细胞比率下降。

最近研究发现，在活动期以Th1免疫反应为主，而静止期以Th2免疫反应为主［9］。

疾病的早期活
动性阶段，主要是多形核细胞和淋巴细胞浸润，而疾病慢性阶段主要是T淋巴细胞的浸润［10］。

在眼眶静脉内皮细胞上的表达分子和各种粘附分子的趋化作用下，CD4+T细胞和CD8+T细胞归巢，并与成纤维细胞表达的促甲状腺激素受体粘附，共同释放各种细胞因子和氨基葡聚糖等。

1.3 病理学机制研究
GO主要的病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎性反应。

早期的病理改变是淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中的浸润。

正常的眼外肌由肌束和肌纤维组成。

肌束由肌束膜包裹，而肌束内的每一条肌纤维均有肌内膜包裹。

肌内膜的成纤维细胞被活化，并分泌氨基葡聚糖和胶原。

氨基葡聚糖由于其多聚阴离子的原因结合了很多水分，造成组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。

在疾病慢性阶段，受累的眼外肌胶原沉积，引起成纤维细胞增殖、纤维增生和脂肪沉积。

脂肪沉积的出现具有重要意义，间接反映了疾病的长期慢性过程［11］。

1.4 调节基因研究
TNF-α基因控制TNF-α的表达是目前为止发现的控制GO病情发展最重要的调节基因［12］。

人类TNF-α基因位于高多态性的MHC 复合体区(6p31.3)，TNF基因簇内有很多微卫星多态性及单核苷酸多态性，其中某些多态性与HLAⅠ、Ⅱ类等位基因存在连锁不平。

在TNF的基因启动子区域内，以下单核苷酸多态性与GO有关：-1031T →C”-863C→A，-857C→T，-308G→A，-238G→A等。

在波兰白种人
群中研究发现：TNF-308A、TNF-238A与GO相关。

在GO患者中，TNF-308A与HLA-DR1*03等位基因显著增加。

TNF-308A被认为是GO的易感基因，而TNF-238A则是抵抗基因。

而在日本人群中研究却发现：TNF-1031A、TNF-863A与GO相关，TNF-308A、TNF-238A 与TAO无明显相关性。

上述不同的结论说明，不同的种族GO的相关调节基因有明显差异。

HLA与GO也存在相关性［13］，HLA-DRB1*07作为GO抵抗基因存在，并且TNF-238G→A只有通过与其连锁才可以发挥作用。

在青少年GO患者中，HLA-DRB1*07等位基因的频率明显下降。

2 GO的分级评估
2.1 Graves病眼部病变的诊断与分级标准
美国甲状腺协会对Graves病眼部病变的诊断与分级标准如下:0级:无症状和体征；1级:无症状仅有体征(仅限于上视时前额皮肤不能皱起，少瞬目，眼裂增宽，辐凑不良)；2级:软组织受累的相关症状和体征(怕光、流泪、异物感、球后不适)；3级:突眼度18 mm；4级:眼外肌受累；5级:角膜受累；6级:视神经受累。

其中0～1级属于良性突眼，2～6级诊断浸润性突眼，即GO。

2.2 GO活动性的预测指标
Bartalena［14］根据GO的活动性不同，将GO的自然病程分为初始阶段、进展恶化阶段、部分缓解阶段和稳定阶段。

有炎症反应的活动期对治疗反应良好。

关于GO活动性的预测指标(以下代表GO 处于活动期)：①CAS评分≥4(CAS评分标准:眼球或眼球后疼痛有压
迫感;上下或左右凝视时眼痛；眼睑充血;结膜充血，至少涉及1/4面积;眼睑水肿;结膜水肿；眼阜水肿；3个月内眼球突出度增加≥2mm；3个月内眼球在任意方向上的活动下降≥5度；3个月内视力下降≥1行。

以上每一项代表1分，≥4分为活动性眼病)。

②血或尿中的葡糖胺聚糖(GAG)水平上升。

③A型超声测量眼肌反射率≤40%。

④核磁共振中T2弛豫时间延长。

⑤球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。

处于活动期的GO我们应进行积极的治疗。

2.3 Luigi的GO严重程度评分
轻度：突眼度19～20mm，间断出现复视，无视力改变；中度：突眼度20～23mm，凝视时出现复视，视力下降20%～50%；重度：突眼度23mm，持续存在复视，视力下降50%。

关于GO严重程度的评判，目前被多数学者采纳的是Luigi 的GO严重程度评分表。

3 GO的治疗
GO的治疗是根据GO严重程度不同给予不同的治疗方案，对于轻度的GO可给予局部对症治疗，如为减轻眼眶周围水肿可高枕卧位，为减轻外界不良因素对角膜的刺激可戴墨镜，眼睑闭合不全可外用眼膏或戴眼罩等。

对中、重度GO应采取积极的综合治疗措施。

3.1 药物治疗
3.1.1 糖皮质激素
是目前GO治疗的主要药物，用于GO的作用机制是糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用。

由于给药途径不同、给药模式不同，所收到的临床效果也有所差异。

口服糖皮质激素始于1958年，用于治疗活动性GO近50年。

有学者［15］主张口服泼尼松起始用量在60～100mg/d，待症状减轻(7～14天)后逐渐减量至最小维持量数月。

能有效改善软组织相关症状及视神经功能，有利于视力的恢复，但对眼外肌功能障碍及眼球突出度的改善不明显。

有些临床的给药模式是隔日口服泼尼松，同样可收到相似疗效，且副反应相对小。

静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。

目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙(甲泼龙)的起始量大多在500～1000mg/d，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考:方案1：予甲泼龙15mg/(kg·d)静脉滴注，第1天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。

这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。

方案2：甲泼龙500～1000mg/d，每周连用3天，共4周。

方案3：甲泼龙1000mg/d，连续3～5天。

方案2、3静脉滴注甲泼龙结束后，续以泼尼松40～60mg/d维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。

局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的20～30倍，其局部作用时间可维持2～3周，故只需每2～3周注射1次即可，患者的耐受性较好。

Bartalena［14］的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发
现全身的不良反应。

总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。

关于糖皮质激素的治疗，GO程度越严重，GO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。

在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。

“方案1”是目前GO糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。

长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类Cushing样面容、血糖升高、血压升高、原有感染加重、骨质疏松、胃肠道溃疡等等。

故在GO应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。

3.1.2 环孢素A
是由11个氨基酸组成的可溶性多肽，可选择性地抑制Th细胞增殖，抑制巨噬细胞和NK细胞活性，抑制众多细胞因子的产生和分泌，一般用于糖皮质激素治疗不敏感的活动性GO，由于该药可发生一些毒副反应，如感染、多毛、牙龈肿胀、肝肾功能损害、血压升高等，故使用剂量不应超过7.5mg/(kg·d)。

3.1.3 生长抑素类似物
是治疗GO的新手段。

生长抑素在人类和其他物种多器官存在，扮演着抑制剂的角色。

由于生长抑素本身的半衰期太短不能用于治疗。

目前用于临床中的是生长抑素类似物，主要有奥曲肽和兰瑞肽，常用于临床的奥曲肽，0.3～0.6mg/d，治疗3个月后大部分患者的软组织相关症状明显缓解，突眼度有所减轻，但对眼外肌增粗、复视效
果不理想。

奥曲肽副反应主要是在胃肠道，如恶心、腹胀、腹痛、厌食等。

3.1.4 同位素锝标记的二磷酸盐(云克)
是一种稳定的同位素，锝为4价态，易得到或失去1个电子，通过电子的得失，起到清除体内自由基的作用，调节人体免疫功能，因而用于治疗自身免疫疾病。

一般方案是5mg/d，每周连续应用5、30天为1个疗程。

其副反应小是突出优点，临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的GO。

3.1.5 其他药物
在糖皮质激素治疗不佳时，可用于活动期GO治疗的还有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隐停、细胞因子拮抗剂、肉毒杆菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陈述。

3.2 放射治疗
国外用于眶部放射治疗GO的研究较多，国内相对较少，对放疗存在误区。

眶部放射治疗GO已经60余年了，是GO治疗的主要手段之一，它具有非特异性抗炎的作用，可以减轻眶内淋巴细胞的浸润，减少GAG的产生。

主要用于活动期GO的治疗。

国外多数文献的推荐剂量为每只眼20Gy，2周内分10次给予。

患者的耐受性较好，疗效接近糖皮质激素治疗。

常见的副反应是白内障。

但其带给患者最大的副反应是眶部放疗的致癌性，其危险率为0.3%～1.2%，故30岁以下的患者应当慎用或禁用。

3.3 眶部减压手术
手术［16］是治疗严重GO的有效手段，与糖皮质激素、放疗一起被誉为治疗GO的三大里程碑。

减压术并不能根除GO的病因，不能纠正斜视、复视，对改善突眼和眼部充血症状有较好的效果。

3.4 联合治疗
3.4.1 糖皮质激素加环孢素A
多数研究证实，二者合用均比单药为好。

Kahaly［17］在一个随机对照的前瞻性研究中，发现泼尼松加环孢素A与单用泼尼松相比，前者临床效果明显优于后者。

3.4.2 糖皮质激素加眶部放疗
有研究表明［18］，两者联合应用效果更佳，且可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。

有临床研究示［19］针对中重度GO采用眶部放疗加糖皮质激素与单用糖皮质激素，对比研究的结果表明二者联合更有效，可以更强而迅速减轻软组织相关眼症，恢复眼活动度和视力。

3.5 血浆置换
此法可以除去血中的免疫复合物，疗效较好，但对球后发生纤维化的GO患者疗效不佳。

该疗法复发率高且昂贵，一般是上述方法皆无效时才采用，有的学者将此疗法称作GO的“绝望”疗法［14］。

4 结语
总之，由于GO病因的不明了，导致其治疗方法的非特异性。

但目前最常用、最基本的方法是糖皮质激素治疗，在糖皮质激素
治疗不佳时，可合用眶部放疗或环孢素A。

我们应积极治疗活动期GO，根据严重程度不同采取不同的给药模式和给药途径，选择恰当的方案。

我们期待着有关GO更深入的研究和治疗手段的进一步完善。

【参考文献】
［1］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：726-734.
［2］宋国祥.眼眶病学［M］.北京:人民军医出版社，1999：342-367.
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［4］Feldon SE, Park DJ, Loughlin CW, et al. AutologousT-lymphocytes stimulate proliferation of or bital fibroblasts derived from patients with graves′ophthalmopathy ［J］. Invest Ophthalmol Vis Sc，2005，46(11)：3913-3921.
［5］Eckstein AK, Plicht M, Lax H, et al. Clinical results of antiniflam-matory therapy in Graves′ophthalmopathy and association with thyroidal autoantibodies ［J］. J Clin。