干眼诊疗新进展与相关眼病

避免瞬目对眼表机械性损伤。
►泪液运输氧分和少数几种营养物质 角膜， 调节其电解质组成和pH值，并排除生成的废 物。
►泪液含有大量的蛋白质和其他分子，除保护眼 表，还可调节结膜和角膜的多种细胞功能。
传统观念: 三层：脂质层
水液层 粘蛋白层
泪膜的构造
新观念: 两层 : 以粘蛋白为主体的水化的粘 液胶，外层覆盖着脂质层
► 眼表上皮表达至少三种主要黏蛋白基因。而杯状细 胞负责分泌其中一种黏蛋白MUC5AC.
结膜杯状细胞或 角膜上皮细胞
黏蛋白分Leabharlann Baidu不足
泪膜不稳定
干眼
炎症或损伤
手术源性上皮细胞损伤、眼表化学伤、热烧伤、 角膜缘功能障碍、维生素A缺乏、滴眼液中防腐剂
泪液动力学异常型干眼
► 由泪液动力学异常引起
原发性泪点或鼻泪管狭窄 （泪液不能排除、泪液 的净化作用被破坏、污 染的泪液滞留在眼表面）
泪膜的构造与功能
睑板腺
Zeis腺 Moll腺
脂质层
主要功能是防止泪液溢出 和包含泪液，防止泪液损 伤眼睑缘的皮肤，睡眠时 在眼暴露的部分形成封闭。 睁眼时减少泪液蒸发。
雄激素控制睑板腺腺泡细胞的分化和脂质产生。可以增加 能够刺激脂质合成和分泌的蛋白质生成基因的转录。
泪膜的构造与功能
副泪腺
主泪腺
角膜和结膜上皮细胞
精神因素 药物毒性
恶性循环
口服药
角结膜上皮损伤
外伤 糖尿病
结膜松弛
睑板腺炎
发病机制
►免疫因素 ►神经调节因素 ►激素作用
自身免疫性 外分泌性病变
水样液分泌不足 生长因子改变
眼表疾病
• 高渗透压 • 微损伤 • 感觉减退
激素的影响
睑板腺疾病
炎症性 细胞因子和 趋化因子
• 白细胞活化 • 黏附因子和协同
3. 还可通过阻止脂质穿过水 样层扩散至角膜上皮从而 阻止干燥斑形成。
角结膜干燥症流行病学
► 与年龄相关 ► 女性常见（应用雌激素的绝经女性较未使用者严重
干眼症或临床诊断成立的患病率高66%~70%。) ► 关节炎病史 ► 吸烟史 ► 咖啡因的使用 ► 甲状腺疾病 ► 痛风病史 ► 糖尿病
病因学
腺被破坏的疾病，伴有全身和眼干燥的症状。
定义
►根据世界眼科研究所/临床试验研究组对干眼 的临床试验，DES的“全球定义”，干眼是 由于泪液不足或者泪液的过度蒸发所致睑裂 区眼表损害并伴发眼部不适症状的疾病。
►充足的泪液量 ►正常的泪膜组成 ►正常眼睑的关闭 ►规律的瞬目
维持稳定的眼前 泪膜的必要因素
（国内刘祖国等2003年）
水液缺乏型（ATD) 脂质异常型（LTD) 黏蛋白缺乏型 泪液动力学异常型 混合型
水液缺乏型干眼（ATD）
泪膜的水液成分减少或不足而引起
A. Sjögren综合征干眼 B. 药物副作用（β受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗组胺药等） C. 激素紊乱（如女性绝经期、雄激素水平下降） D. 泪腺炎症 E. 外伤，手术，肿瘤。 F. 年老，精神紧张，抵抗力下降，睡眠不足等
水样层
功能多种多样，各不相同 1. 角膜养分的主要来源 2. 多种电解质和葡萄糖
是维持眼表细胞健康 的必要物质
3. 多种蛋白质通过干预 病毒、细菌和寄生虫 的侵害保护眼睛
4. 生长因子参与角膜、 结膜伤口愈合增殖、 迁移
5. 免疫成分可通过抑制 补体途径的活化调节 眼部炎症反应
泪腺和泪膜的性别相关差异
刺激因子 • 趋化因子 • 细胞凋亡 • 蛋白酶 • 黏蛋白失调 • 生长因子改变
环境与物理因素
神经原性炎症
干眼的病理
►从形态学讲，在KCS中，结膜先于角膜受累。 ►KCS中，角膜的抵抗能力较结膜强。
临床特点
► KCS诊断中需要考虑到几点因素： 1. 炎症存在与否 2. 对泪腺组织功能的评估 3. 确定导致反应性流泪减少的因素 4. 对睑板腺功能的评价 5. 环境因素
泪膜功能
► 泪膜是由眶周的多种附属腺体和眼表上皮 细胞分泌的混合液体构成。
1. 维护正常眼表健康和修复受损表面 2. 眼球前表面的屈光介质 3. 角膜和结膜营养和氧的重要来源
主要功能：保护眼表组织、角膜、结膜，并维 护其健康和正常功能。
泪膜功能
►瞬目
眼表
高压力
泪膜为眼表提供一个光滑表面，润滑作用
诊断标准：正常值＞10mm/5min 异常值≤10mm/5min
如在表麻下操作异常值＜5mm/5min
► 泪液分泌的测量
2. Schimer Test Ⅱ：反映泪液的反射性分泌
检查方法：用一棉棒（长8mm,顶端宽3.5mm）沿鼻 腔颞侧轻插入，行鼻腔刺激后再做SchimerⅠ步骤
诊断标准：＜10mm/5min为异常 此方法可用于加强诊断，鉴别SS征与非SS的
㈡ 身体检查
► 非眼部检查
1. 睑部皮肤是否有痤疮红斑和系统性红斑狼疮 2. 应触诊腮腺、颌下等以确定是否有增大或肿块 3. 甲状腺是否有增大和结节 4. 检查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查
舌头是否有干燥的证据 5. 检查手指是否有关节炎，风湿性关节炎的指征和
硬皮病
► 眼部检查
1. 早期，眼睛的表现可 以完全正常
治疗
避免不良环境，适当休息，症状明显可用人工泪液
几种常见的干眼
睑板腺功能障碍
定义 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断
治疗
因睑板腺功能障碍引发干眼
睑板腺分泌异常；睑缘或睑板腺感染
症状轻重不等；眼部因病因不同各异（睑缘、睫毛根部、 结膜、角膜、可伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻及口 眼干燥综合征）
症状，BUT，Schimer等；睑缘和睑板腺油脂细菌培养等
细胞。刺激性比玫瑰红小，目前我国尚无 丽丝胺绿。
► 实验室检查 有条件的可进行，用以帮助诊断干眼。
1. 泪液乳铁蛋白含量测定（＜0.85mg/ml） 2. 泪液渗透压测定（≥312mOsm/l） 3. 泪液厥样结晶（羊齿状物）试验 4. 泪液溶菌酶测定（＜平均0.94mg/l） 5. 印痕细胞学检查
ATD SS征： Schimer TestⅠ和Ⅱ 均低下 非SS征： Schimer TestⅠ低下， 而Schimer TestⅡ 一般正常。
►酚红棉丝试验
为测量泪液分泌量的检查
检查方法：把标准酚红棉丝一端折弯3mm，轻拉 下眼睑，用镊子把棉条折弯处置于结膜囊中外1/3 交界处，嘱患者平视前方并自然眨眼，15秒后取出， 测量其变红部分长度。
►眼表泪膜和眼表处于一个平衡状态，任何直 接或间接影响泪液分泌或蒸发的因素均可导 致泪膜的不稳定、眼表损害与干眼病。
干眼的分类（国际）
干眼的分类
（美国国立眼科研究所1995年）
干眼
分泌减少
蒸发过快
Sjö gren 非Sjö gren
综合征
综合征
MGD
瞬目异常 暴露 配戴接触镜
干眼的分类（国内）
干眼的分类
眼睑异常
泪液排出困难
干眼
结膜松弛症等
混合型干眼
► 泪液分泌不足型和泪液蒸发过强型常同时发生，当泪 液分泌不足时也常合并睑板腺和杯状细胞的不足。
瘢痕性结膜疾病
泪腺导管阻塞
眼睑的不一致性而妨碍 瞬目时泪液的重新分布
干眼
不同年龄者的干眼类型
►老年人的干眼：多为混合型，水液缺乏型与 蒸发过快型（睑板腺功能障碍）
易误诊为病毒性角膜炎；注意睑缘及睑板腺管口改变，角 膜知觉正常，角膜形态特点，抗菌和激素治疗症状明显改 善，可与之鉴别。
清洁睑缘；睑缘热敷按摩；抗菌药物如伴有继发变态反应 性角膜炎可短期加用激素；人工泪液；口服强力霉素抑制 细菌酯酶活性；治疗相关疾病（痤疮、脂溢性皮炎等）
几种常见的干眼
自身免疫性疾病相关性干眼- Sjögren综合征
►中青年人的干眼：多为蒸发过快型（空调、 电脑、驾车）；也可是黏蛋白异常型（LASIK 术后、配戴接触镜等）或二者兼有。
►儿童的干眼：多为蒸发过快型（习惯性眨眼、 注视屏幕）。
各种引起干眼的原因
过敏 老龄 炎症 睫毛乱生 眼睑闭合困难 手术 戴隐型眼镜
泪液分泌低下
紫外线
眼表泪膜不稳定
泪液质或量异常
㈠ 病史
► 症状（问卷评估） ► 对气流和风极度敏感 ► 干冷环境感觉恶劣 ► 阅读不适 ► 晚间和睡醒时最不适
► 如合并睑缘炎或眼睑闭合 不全则更为明显
► 不能忍受烟雾
► 了解受刺激或感情影响时 是否会产生泪水
► 用药情况
► 明确是否合并全身综合征 或疾病
► 是否有皮肤疾病
► 药物和润滑剂使用与泪道 栓塞
印痕细胞学检查
► 检查方法： 1. 将乙酸纤维素滤纸剪成3×4mm的半梯状，
放入培养皿，包装消毒。 2. 先表麻，并拭去多余麻药。 3. 用无齿镊夹持纸条一角，将粗糙面放入取
材部位，轻压纸条，保留3～5秒取出，稍 干，用95%酒精固定10分钟，待标本稍干 即可根据实验要求做相应实验。
几种常见的干眼
男性
女性
形态学
大腺泡
小腺泡
生化 免疫
高水平的雄激素受体 蛋白
大量产生免疫球蛋白
大量的褪黑激素
自身免疫性疾病的高发 率
分泌和泪液 分泌量增大
少量分泌
泪膜的构造与功能
结膜杯状细胞
角膜复层鳞状细胞 结膜上皮细胞
黏液层
1. 具有多种防止细菌、病毒、 化学和机械损害的机制， 是眼前段上皮的最后一道 防御。
2. 高度亲水，覆盖角膜上皮 眼表，通过水样层的递呈， 可在瞬目时维持泪膜的稳 定性。
3. 此检查方法不需要接触眼球，所需仪器 称为Tearscope。测量三次，取平均值。
4. 若＜15秒，提示为干眼患者。
► 眼表活体细胞检查
1. 角膜荧光素染色
检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患 者眨眼2～3次，观察其角膜上皮是否染色。
► 眼表活体细胞检查
2. 角结膜孟加拉玫瑰红染色
3.
染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞，
脂质异常型干眼（LTD）包括蒸发过强型干眼
泪膜脂质层的量和质的异常而引起
1. 脂质层不完整（睑板腺缺乏、双行睫、睑缘炎、 睑板腺功能障碍）
2. 眨眼次数减少（电脑操作、精细作业、驾车） 3. 环境变化（炎热干燥的气候、污染较重的空气、
空调、眼前部手术）等
黏蛋白缺乏型干眼
► 黏液层紧邻角结膜上皮，在泪膜分布中发挥着重要 作用，也为眼表面水不易接触到的上皮层面提供了 其所需的生物物理元素。
1. 泪河高度 2. 黏液线
2. 检查眼睑是否有皮炎， 3. 结膜
眼睑的功能，闭合情 况
4. 角膜
3. 瞬目频率
5. 睑缘、睫毛
4. 泪腺大小
㈢ 临床诊断试验
► 泪液分泌的测量 1. Schimer Test Ⅰ:反映泪液的基础分泌
检查方法：在自然光与非表面麻醉下，用 5×35mm41号滤纸，一端折弯5mm置于结膜囊中外 1/3处，，5分钟后观察其渗湿长度。
定义
多为系统性慢性炎性疾病
病因
病因不明，可能属于自身免疫性疾病。
组织淋巴细胞浸润，在机体多个部位均可 发生，但以泪腺和唾液腺最为显著，造成 病理特点 腺体系统受到损伤，泪腺和唾液腺分泌减 少，导致眼干和口干。
几种常见的干眼
自身免疫性疾病相关性干眼- Sjögren综合征
临床表现
㈠ 分类 ► 原发性：干燥性角结膜炎和口腔干燥症 ► 继发性：除口眼干燥外，合并以下自身免疫性疾病
KCS 角结膜干燥症 DES 干眼综合征
由不同发病机制的多种眼表疾病构成
共同的表现、体征和眼表损害症状
定义
► 干眼：泪液量的减少，质的异常引起泪液动力学的改 变，导致泪膜稳定性降低而引起的一系列症状和眼表 损伤的一类疾病。
► 干眼症：以眼部不适症状为主，而无眼表损害或眼表 损害不明显。
► 干眼病或干眼：既有眼部不适症状，又有眼表损害。 ► 干眼综合征或干燥综合征：以泪腺为首的全身内分泌
环境关联性干眼
定义
干眼的发生直接与环境因素有关
病因 临床表现
近距离注视屏幕；空调；注意力集中；直接暴露空气中快 速运动；空气污染重；其他季节变化、过劳、睡眠不足、 紧张等。
当处于上述异常环境中，明显诱发或加重症状，脱离这些 环境或休息后可消失或减轻。
诊断
①环境因素；②BUT；Schimer
鉴别诊断
屈光参差、远视、老视等屈光异常易出现干眼样症状，， 矫正后会明显减轻。
或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。是
评价泪膜保护功能的染色方法，但刺激性较大，
对上皮有毒性作用。
检查方法：将沾湿的玫瑰红试纸条接触下睑结膜， 令患者眨眼2～3次后检查。
诊断标准：全部染色为9分，≥3分为异常。
颞侧
角膜
鼻侧
0～3分
0～3分
0～3分
► 眼表活体细胞检查
3. 丽丝胺绿染色 4. 染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮
诊断标准：正常值9～20mm/15s
► 泪膜破裂时间(BUT) 1. 荧光素泪膜破裂时间
检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患者眨眼3 次，用秒表记录由最后一次眨眼完成后至角膜出 现“黑斑”为止的时间，测量三次，取平均值。
诊断标准：正常值≥10秒
► 泪膜破裂时间(BUT) 2. 非侵入性泪膜破裂时间