第五章 清创术

第五章清创术
一、什么叫清创术：
用外科手术处理污染的伤口，清除伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织使其转变为清洁创口的方法为清创术。

二、清创术的目的
将污染伤口变为清洁伤口，以利于伤口愈合。

正确有效的清创术，就在于要达到以下的目的：
（一）清除创面及其周围皮肤上的污物：创面和皮肤上沾污的尘土、油垢等污物必须彻底清除，从而减少污染和细菌数量。

（二）切除污染的组织：人们常在污染环境中受伤，因此，凡被致伤物接触或暴露于空气中的损伤创面，均应认为已被污染。

在清创过程中，不论伤口是一个宽阔的暴露创面或是一个深狭的小口，都应逐一寻到其伤断面，毫无遗漏地将断面切除一层，以达到彻底清除污染的目的。

（三）切除失活的组织：受损伤无活力的组织，不但是细菌生长繁殖的培养基，易导致感染，而且由于失活的组织将健康的组织隔开，妨碍毛细血管和淋巴管等组织的再生，不利于伤口愈合。

同时由于大量失活组织坏死液化，滞留于伤口内，产生毒性物质，使毛细血管通透性增加，体液外渗，引起伤口周围组织严重肿胀，影响血液循环，不利于创面的愈合，甚至引起全身中毒症状，危及生命。

因此，彻底的清除失活组织，也是清创术中必须注意的。

（四）清除异物：开放性损伤创面甚至创口深部常存有异物，如金属、石块、木屑、泥沙、衣物等，这些异物上均存在大量的微生物，很容易引起感染。

因此，在清创术中应将其尽量清除。

只有那些距伤口较远的深在的小异物，如土枪小弹丸或小的金属屑片等，可以暂不取出，留待观察后期处理。

（五）清除血肿，消灭死腔：伤口内的血肿或死腔，不但容易感染，而且有碍组织接触，不利愈合。

因此，在清创过程中，应彻底细致地止血，注意各种组织的对合，不遗留死腔。

三、清创的时间
（一）伤后6～8小时内新鲜伤口，污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，也未大量繁殖，在病人全身情况许可的条件下，均应清创，并Ⅰ期缝合伤口。

（二）如果局部污染不严重，伤口整齐，受伤即使超过6～8小时，但在24小时内，感染尚未确立，伤后已应用抗生素，仍可争取作清创术。

如损伤部位血运丰富（如头面）或某些浆膜腔（胸腔、腹腔、关节腔等）开放性创伤，伤口无明显感染，虽时间较长，也应尽可能彻底清创后缝合。

（三）受伤时间已超过24小时，伤口已有感染，只作简单清理，不宜关闭伤口；火器伤一般只作清创，不宜Ⅰ期缝合伤口。

四、术前准备
（一）清创前检查病人全身情况，考虑能否接受手术。

如有休克，或其他部位严重损伤，如颅脑、胸部损伤，都应及时作有效处理，再作清创术。

如有失血性休克，则应在输血等抗休克的同时进行清创、止血。

（二）对局部进行初步检查，了解伤口部位、大小、污染程度、骨关节是否外露等，四周的损伤则要检查手指、足趾活动和感觉情况，了解有无神经、肌腱损伤、肢体有无血循环障碍。

（三）创口内疑有金属异物或骨折，术前应作X线检查。

（四）四肢创伤，活动性出血，经加压包扎不能控制，术前可加用止血带，并记录时间，不可持续1小时以上，超过1小时者应每半小时到1小时松解止血带5～10分钟，同时伤口加压止血。

（五）较大的伤口，污染较重或骨关节损伤者，术前应用抗生素。

五、麻醉：
根据受伤部位及病人情况采用不同麻醉。

六、清创方法：
（一）清洗与消毒
1．麻醉后，先用无菌纱布填塞伤口，剃除伤口周围的毛发，剪除患肢趾（指）甲，用乙醚脱去
周围皮肤的油垢。

2．术者常规洗手戴手套，用消毒肥皂水，软毛刷刷洗伤口周围皮肤一遍后再用消毒盐水冲洗干净，更换毛刷重复刷洗2～3遍。

刷洗范围至少距离伤口20cm。

3．取出填塞伤口中的纱布，用生理盐水冲洗伤口注意每一个死角，力求洗净，较大的异物可以取出。

明显的出血点应先钳夹止血。

根据伤口情况，再以3%双氧水或1/5000高猛酸钾冲洗伤口，生理盐水冲净药液。

然后活力碘溶液稀释10倍冲洗或稀释100倍浸泡5分钟，再用生理盐水冲洗，擦干皮肤。

对于被脏物污染严重的伤口可加用甲硝唑溶液冲洗。

4．伤肢常规用3%碘酊和70%酒精，或活力碘消毒皮肤，铺无菌巾，术者重新洗手，穿无菌手术衣，戴手套进行伤口处理。

（二）清理伤口：要彻底清创，必须按一定顺序，先清除伤口内异物及血块，然后由浅至深，仔细操作，有序地进行清理。

1．皮肤的处理：
（1）伤口整齐，伤后时间短，污染不重，皮缘可不切除。

（2）皮缘不整齐者，可用锐刀沿创缘切除1～2毫米无活力皮肤，并使创缘整齐。

（3）若皮肤失去生机，应切除直至出血为止，要尽量少切除正常皮缘尤其颜面部、手部、关节等处。

（4）皮肤大块撕脱，但尚有生机者不可切除。

如果血运已有障碍，可将皮下脂肪组织尽量剪成中厚皮片，作植皮覆盖创面。

（5）为了充分显露深部组织，若伤道较深或潜行剥离者为了更好清除伤口内异物及坏死组织可作补充切口，若不在关节处可沿肢体纵轴向上下两端扩大伤口。

在关节部位延长切口时，应顺皮肤横纹走行，至关节的另一端再沿纵再轴方向延长，使切口呈"S"形，以免疤痕挛缩影响关节功能。

2．筋膜层的处理：肢体损伤较重，要沿肢体纵轴切开深筋膜，防止术后严重肿胀引起骨筋膜室综合征的发生。

必须切除破碎的皮下组织及坏死筋膜，扩大切口时筋膜切口方向应与皮肤相同。

3．肌肉的处理：失活的肌肉（肌肉暗红色，切之不出血，刺激后无收缩反应）应尽量切除，切至出血的肌肉为止。

断裂的肌肉，在将其污染坏死部位切除后，若生机良好，伤口情况允许，肌肉断端可褥式缝合。

有死腔必须打开，异物、血肿必须清除。

尤其泥沙，子弹及弹片，碎布及棉絮应力求取净。

4．骨骼的处理：已完全与骨膜及周围组织分离的小骨片应清除之。

但大骨片虽与周围组织分离，亦应保留，以保持骨骼的连接。

用稀释的活力碘浸泡5分钟，冲洗干净后放回原处。

无骨膜覆盖的尖锐断端及污染骨端不易清除者，可用咬骨钳咬除少许。

髓腔内的污染，可用刮匙刮净，然后进行骨折复位。

5．肌腱的处理：污染严重失去生机的肌腱应给予切除。

对于抽之较长的肌腱，如果具有活力，应将腱周筋膜修剪一层，这样既保留肌腱的完整，又达到了清创的目的。

6．血管损伤的处理：小的渗血可用温盐水纱布垫压迫止血，或钳夹结扎止血。

但较大血管损伤时，如侧枝循环良好，不妨碍远端血运，可以用丝线，双重结扎。

如危及肢体远端血循的主要血管损伤，不予结扎，用血管夹控制出血，将污染的断端剪除1～2mm后无张力下吻合或自体血管移植。

7．伤口再次用稀释的活力碘溶液，生理盐水冲洗，彻底止血，更换手术单，器械和手术者手套，重新消毒铺巾。

（三）修复与缝合：
1．先将骨折复位，如受伤时间较短，污染不太严重，应作内固定（根据不同情况选择不同内固定方法，如髓内钉、接骨板、钢针、钢丝等）；如污染较重，受伤时间长，可选用骨外固定架或骨牵引等方法。

2．缝合肌腱、肌肉：肌腱缝合要求达到良好的对合，缝合口平滑，避免露出肌腱的粗糙面，以防粘连；并应不损伤肌腱内血供，促进其愈合。

根据不同部位选用不同缝合方式，如双十字缝合法、Bunnel 缝合法、编织缝合法、Kessler显微肌腱缝合法（图1~4）。

肌肉断端可褥式缝合，并缝合其筋膜。

图1双十字缝合法
图2 Bunnel 缝合法
图3 编织缝合法
图4 Kessler显微肌腱缝合法
3．修复血管、神经：影响肢体血供的主要血管损伤，必须修复，严格按照无创原则，吻合血管。

如血管缺损过大，无法直接缝合，可作静脉移植或人造血管修复。

神经损伤，如有条件，应一期修复，最好采用显微外科技术缝合，以提高疗效。

如伤口污染严重，严重火器伤或当时手术条件有限，不宜进行一期缝合者，可将两断端分别缝合一针固定于邻近组织上，有利于二期修复时寻找。

4．关闭伤口：
（1）皮肤无缺损，可直接缝合，如创口皮肤张力过大，可作减张缝合。

（2）如皮肤大片缺损，可在其他肢体取中厚皮植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面。

（3）如皮肤缺损合并软组织缺损，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应用局部组织瓣转位或游离移植覆盖创面。

（4）如伤口污染严重，组织水肿或有渗液，不宜一期缝合，伤口用凡士林或生理盐水纱布覆盖引流，待炎症消退后作延期缝合或游离植皮。

七、术后处理
（一）清创术后应严密观察病情变化、有无多发伤的存在以及心肾功能情况。

（二）抗休克、抗感染。

（三）预防特异性感染。

肌注破伤风抗毒素（TAT）1500～3000单位。

如污染严重应用气性坏疽抗毒血清10,000单位肌肉注射。

注射前均应作皮肤过敏试验，阴性者，方可应用，如为阳性应按脱敏方法注射。

（四）固定、抬高患肢：肢体创伤如有骨折，清创后必须进行有效的外固定，以防骨折移位，可采用小夹板、石膏托、石膏夹板。

但不应用管型石膏固定以免伤后组织肿胀，影响肢体血运。

此外，伤肢抬高有利血液、淋巴液回流，以减轻组织水肿，避免张力，促进伤口愈合。

（五）对包扎固定肢体，应观察肢端血循环，血管搏动、皮肤的颜色、温度、肿胀等情况、密切注意早期发现厌氧菌感染等，以便及早处理。

（六）酌情使用镇静、止痛及安眠药物。

（七）对于血管损伤缝合修复者：术后要酌情应用抗凝剂如肝素、低分子右旋糖酐等；解痉药物如罂粟碱、苯妥拉明。

（八）对于神经损伤修复者，术后要用大量B族维生素及营养神经药物。

（九）如局部已发生感染，应折线引流，按感染伤口换药处理，并适当延长应用抗菌素时间或增加其用量。