隐睾的诊疗指南解读2017.9.29

EAU-ESPU/AUA隐睾诊疗指南
重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科 何大维
流行 病学
足月男婴1岁时接 近1%患隐睾
应对怀疑隐睾的 儿童的妊娠史的 初步评估 （AUA 标准；B级）
分类
根据临床实用性， 分为可扪及和未 扪及睾丸 （70%:30%）
根据睾丸位置决 定临床治疗
回缩睾丸
诊断
EAUESPU
B
期恶化的理论风险，可选择切除患侧睾丸
感谢聆听！
青春期隐睾，应实施经阴囊或腹股沟 睾丸固定术。（标准：B级）
在探查不能扪及睾丸时，注意判断睾 丸血管状态。（临床原则）
一期FS 50-60% 分期FS 90% 睾丸固定96.4% 一期FS 78.7% 分期FS 86%
对侧睾丸正常，隐睾血管 及输精管短或发育不全睾 丸，或青春后期年龄，可 以手术切除未下降睾丸。 （临床原则）
AUA
应该对隐睾或单睾症小孩及 其关心长期潜在风险的家长 进行关于不育及其癌变的健 康教育 （临床原则）
• 0.05%-1%癌变 • 38%（双侧隐睾）：6%（配对正常）不
育 • 33.9月（双侧）：11.1月（单侧） 隐睾或
正常受孕等待时间
未来研究
• 癌变与不育 • FS • 环境危险因素 • 手术时机
诊断性腹腔镜检查是诊断不能扪 及隐睾的金标准。
诊断
内分泌、性 发育评估
EAUESPU
AUA
双侧未扪及睾丸和任何提示性分化异常的情况 （如尿道下裂），务必尽早进行内分泌和遗传 评估。
对双侧未扪及睾丸的男性新生儿应对性发育障 碍（DSD）进行评估。 （标准：A级）
双侧未扪及睾丸且无CAH的男孩，应测试MIS 或AMH，并考虑激素测试，以评估无睾症。 （可选：C级）
伴发严重的尿道下裂时，应进行（DSD）评估。 （推荐：C级）
治疗
激素治疗
EAUESPU
AUA
无明确证据表明手术前后hCG 药物治疗隐睾的有效性，北欧 共识的声明并不推荐hCG药物 治疗作为常规方案。
因成功率低，缺乏远期疗效证 据，不推荐激素治疗诱导睾丸 下降。 （标准：B级）
治疗
治疗时机
EAUESPU
A
春期
• 睾丸固定术需在12个月前完成，或至少在18个月前完 3
B
成
• 对未扪及睾丸，且无性别发育异常证据者，腹腔镜是 1a
A
金标准，因其在鉴定腹腔内睾丸和后续治疗方面的敏
感性和特异性达到将近100%
• 激素治疗，辅助或新辅助方案，不是标准治疗措施。 2
C
须评估患者个体情况后方能实施。
• 10岁及以上隐睾患儿，且对侧睾丸正常者，因为有后 3
青春期前的可扪及隐睾，一旦诊断则经阴 囊或腹股沟手术（标准：B级）
青春期隐睾，应实施经阴囊或腹股沟睾丸 固定术。（标准：B级）
经腹股沟睾丸下降固定术
• 建议将睾丸置于肉膜下层。不作固定缝合，或者在鞘突和 肉膜组织之间缝合。
经阴囊睾丸下降固定术（Bianchi术）
A
B
C
D
E
经腹腔镜睾丸下降固定术治疗
腹腔内有睾丸
• 大约一半腹腔内睾丸靠近内环口，有 时为窥视隐睾（Peep testes）；
• 有活力的睾丸，可选择腹腔镜下睾丸 下降固定术。
图5 333侧腹腔型隐睾两种手术方式睾丸降入阴囊率比较
100%
10%
80%
60%
90%
40%
▲
20%
0% 经腹腔镜
11.7%
88.3%
▲
经腹股沟
降入阴囊内 未降入阴囊内
开放/腹腔镜探查
• 不能扪及睾丸，采用腹腔镜探查。 • 阴囊内可扪及睾丸小结，经阴囊探查。
图9 397侧术前未扪及隐睾两种术式探查结果比较
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
15.9% 84.0%
11.9% 88.1%
经腹腔镜
经腹股沟
探及睾丸 睾丸萎缩、缺如
6个月（胎龄校正） 后可诊断获得性隐 睾（标准：B级）
发病率1%-7%，在9 岁时候达到高峰，
大约是8%。
睾丸定位
EAUESPU
AUA
诊断
体格检查是区分可扪及睾丸和未 扪及睾丸的唯一方法，超声。CT、 MRI检查没有意义
腹股沟区未扪及睾丸，须仔细检 查耻骨区、股部、会阴以除外异 位睾丸。
诊断性腹腔镜检查是确定或除外 腹腔内、腹股沟睾丸缺如或消失 的唯一可靠手段。
AUA
回缩睾丸不是隐睾
回缩睾丸不需要药物或手术治疗，但 需密切随访至青春期。
回缩睾丸（2%-45%），有生育下降 风险。AAP建议健康儿童每年应该检 查一次（标准：B级）
对每个体健儿童进行睾丸触诊，评估 质量和位置 （标准：B级）
诊断
诊断年龄
EAUESPU
AUA
第6个月还没有下降 (胎龄校正)
隐睾6个月（胎龄校正）时很难 自行下降。（标准：B级）
睾丸动静脉 扇形分布
腹腔镜/开放 探查腹股沟
腹腔镜切除 残端（病检）
腹腔镜/开放 睾丸固定术
wenku.baidu.com
腹腔镜/开放 分期F-S
腹腔镜/开放 Ⅰ期F-S
有睾丸
无睾丸
长攀血管 II期开放
预后
EAUESPU
单侧隐睾患者生育力 稍低，但与双侧睾丸 正常下降男性生育率 基本相同。而双侧隐 睾患者生育率则明显 下降。
建议隐睾患者在青春 期及以后进行肿瘤筛 查。
• 位于髂血管以上 • 内环口头侧3cm以上 • 睾丸动静脉呈扇形分布
内环口 睾丸
可扪及
隐睾 （麻醉下）
不可扪及
阴囊内睾丸小结
腹股沟
外环口以下
腹腔镜探查
经阴囊内探查
腹腔镜/开放 睾丸固定术
经阴囊 睾丸固定术
腹腔内无睾丸
腹腔内有睾丸
精索血管经内环 进入腹股沟
精索血管盲端 在腹腔内
距内环口3cm以下
内环口以上3cm/ 髂血管以上， 血管发育良好
的证据
4
从专家委员会报告或观点、或专家临床经验得到的证据
表 2. 推荐级别
级别 推荐依据
A
依据高质量、被持续证实有效的临床研究，并包含至少一项随机实
验
B
依据执行良好的临床研究，但缺乏随机临床实验
C
该推荐缺乏高质量的、可直接临床应用的研究
ESPU隐睾的推荐方案
证据等级 推荐级别
LE
GR
• 回缩睾丸不需要药物或手术治疗，但需密切随访至青 2
手术治 疗（未 扪及）
EAUESPU
AUA
治疗
腹腔镜是在腹腔内探查睾丸最好的手 段。而且，切除萎缩睾丸和睾丸固定 术都可以通过腹腔镜操作完成。
10岁及以上隐睾患儿，且对侧睾丸正 常者，因为有后期恶化的理论风险， 可选择切除患侧睾丸 双侧腹腔型隐睾，或小于10岁患儿， 可行I期或II期FS手术。
青春期前睾丸不可触及，在麻醉状态 如果仍不可触及，腹腔镜或开放手术 探查，如可触及，应执行经腹部睾丸 固定术。 （标准：B级）
χ2检验；经腹股沟与经腹腔镜手术比较，P>0.05。
腹腔镜下探查发现：1例在左肾下极；1例在脾脏切迹
腹腔内无睾丸
• 精索血管末端无睾丸-睾丸缺如
• 精索血管通过内环进入腹股沟管 ，需进行腹股沟管探查，寻找睾 丸或睾丸残余组织。
Renzulli JF, Shetty R, Mangray S, et al. Clinical and histological significance of the testicular remnant found on inguinal exploration after diagnostic laparoscopy in the absence of a patent processus vaginalis. Journal of urology, 2005,174(4): 1584-1586.
证据等级(LE)和推荐级别(GR)如下（表 1、2）：
表 1.证据等级
等级 证据类型
1a
从随机研究的 meta 分析得到的证据
1b
从至少一项随机研究得到的证据
2a
从一项设计良好、但缺乏随机的对照研究得到的证据
2b
从至少一项准实验研究的其他类型研究得到的证据
3
从设计良好的非实验研究，如比较研究、相关研究和病例报道得到
图6 333侧腹腔型隐睾两种术式术后并发症比较
2%
1 . 9 %▼
2%
2%
1 . 5 %●
1%
1%
1%▼ 1%●
1%
1%
1% 0%
0%
0% 经腹腔镜
经腹股沟
睾丸回缩 睾丸萎缩
χ2检验；▲为经腹股沟与经腹腔镜手术比较，P>0.05。χ2检验； ▼、●均为经腹股沟与经腹腔镜手术比
较，P>0.05。
Fowler-Stephens 适应症
AUA
建议自6个月开始治疗，最好在 12个月前，至少在18个月前完 成。
6个月后隐睾很难自行下降（胎 龄校正），应该在18月内进行 手术。（标准：B级）
治疗时间早 晚会影响到 成年后精子 生成、激素 分泌，以及 肿瘤发生的 风险。
治疗
手术治疗 （可扪及）
EAUESPU
AUA
手术治疗包括睾丸精索松解下移睾丸固定 术，经腹股沟管将睾丸降至阴囊
超声或其他成像方式对隐睾诊断 帮助不大。（标准：B级）
平仰卧位和双腿交叉卧位。
检查者应避免在触及阴囊前突然 接触腹股沟区，防止提睾反射。
可在腹股沟区像“挤牛奶”样试 图将睾丸推入阴囊。鉴别腹股沟 区未下降睾丸和增大的淋巴结。
单侧未扪及睾丸，同时对侧睾丸 增大，常提示睾丸缺如或萎缩， 但不是特异性的表现，不能因此 拒绝外科探查。