4.1.1医院各委员会组成及职责

医疗质量与安全管理委员会

为规范医院管理体系，进一步加强医院质量与安全管理，不断提高医院管理水平，经院长办公会会议研究，决定对我院医疗质量和安全管理委员会进行调整，并制定相关制度与职责。

一、成员

主任委员：周沭

副主任委员：张曼庭

委员：邱海军（妇产）、甘志宇（质控）、袁芬（院感）、黄芬芬（护理）、姜旭敏（药剂）、程华（超声）、王安平（检验）、熊任根（放射）、杨力平（总务）、沙辉（信息）、万丰（医务）

二、医疗质量和安全管理委员会工作制度

1、医疗质量和安全管理委员会在分管院长、院长和总经理的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量和安全管理，对医院医疗质量和安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2、医疗质量和安全管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8、医疗质量和安全管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

10、医疗质量和安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

三、医疗质量和安全管理委员会职责

1、负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6、负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定

全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。

8、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

9、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

护理质量管理委员会

为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质量的稳定与持续改进，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：黄义如

副主任委员: 袁芬

委员：周爱华、徐婷、黄芬芬、黎兰英

二、职责：

1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。

3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；

4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护理常规。

5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。

6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。

8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。

医院感染管理委员会

为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：

一、组成：

主任委员：黄义如

副主任委员：袁芬

委员：邱海军、晏柏昌、邹鲸鸽、万政煌、王安平、熊任根、程华、甘志宇、杨力平、周爱华、徐婷、黄芬芬、黎兰英、万丰

二、职责：

1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。

4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。