腹腔结核

题记：腹腔结核(abdomen tuberculosis)的发病率在许多国家呈逐渐升高趋势。

由于其临床表现多样，缺乏特异性，症状可酷似急腹症、结肠癌、胃肠道炎性疾病、腹腔转移瘤、淋巴瘤等腹腔疾病，有时各种辅助检查又难以定性，缺乏明确的诊断依据，加之多数病人无可提示诊断的腹腔外结核病史，故常被误诊。

“用心、用情”诊治每一位腹腔结核患者
◎杨效光吴海良
是红薯惹的祸吗
前段时间科室内收住一位年轻的小伙子，平时身体虽不算健壮，倒也没有生过什么大病。

一天晚上约几个同学，大吃一顿烤红薯，顺便来上几串羊肉串，兴致还未减。

半夜就被剧烈难忍的腹痛弄醒。

挂了急诊，看了外科，拍了腹部X 片，发现肠梗阻还有少量腹腔积液，考虑手术吧。

术前聪明的外科医生先拍了一个胸部X片，这一拍不要紧，肺部还发现有疑点，经胸部CT、PPD核实后竟然考虑为肺结核、腹腔结核。

转到内科抗结核、输注白蛋白、血浆、营养支持等治疗近1个月后才好转。

小伙子很纳闷，怎一个红薯竟吃出肠结核和肺结核来，这也太无厘头了。

简直就象“一个馒头引发的血案”般滑稽。

重女轻男，嫌富爱贫
结核病是一个古老的疾病，腹腔结核相对其它腹部疾病少见。

但是随着流动人口的增加和环境污染的日益加重，这种病的发病率呈上升趋势。

近两年来，我科收治的腹腔结核患者就有近30例。

而从我院收治的腹腔结核患者看，其具有以下几大特点：一是重女轻男，文献统计男女发病比例在1：1.2～2.0，从我院收住的情况看，比例大致相同。

二是嫌富爱贫，发病的腹腔结核病患者中城市常
住居民相对少，乡村患者居多。

这一点，与有些文献报道的城市人口大于农村人口有差异。

我科收住的城市患者多为外来务工人员或大学生，收入相对偏低，工作流动性较大，生活不够稳定，饮食不规律。

同时，无明显症状、偶然因外科手术或拟行试管婴儿的隐匿性病人增多；此外，患病年龄相对轻，一般以18～45岁患者为多见，腹腔重症结核患者多为30岁以下。

症状复杂多样，误诊率增加
谈起结核病，一般人的直觉就是结核中毒的一系列症状，实际上现在很多结核病很难见到典型的结核中毒症状，尤其是无腹腔外结核病史的腹腔结核病诊断起来就更难。

在综合性医院中误诊、误治情况时有发生。

误诊的时间长短不一，最长的近３年余，短的也在2周左右。

造成较高的误诊率主要与以下几方面有关。

①对腹腔结核复杂多样的临床表现缺乏足够的认识。

腹腔结核因起病有缓急轻重之分，具有多样性表现。

急性起病者酷似急腹症，如急性肠穿孔、肠梗阻等需紧急手术治疗者，常以并发症或症状诊断作为第一诊断，多考虑外科常见疾病；同时，当时的紧急情况也不允许进一步详细检查而行急诊手术探查。

慢性起病者易与胆囊疾病、慢性阑尾炎、慢性胃炎或盆腔妇科疾病相混淆。

有腹块者易误诊为腹腔肿瘤，肝脾脏肿块也容易诊断为实体肿瘤。

有腹水者易误诊为肝硬化失代偿、卵巢肿瘤、营养不良等。

虽部分患者有发热、腹痛、腹胀、贫血、消瘦、乏力、盗汗等症状，但临床医生多考虑为腹部其他疾病的一般表现导致误诊。

因此，由于该病病情复杂多样，容易被诊断为本科疾病，而收住内、外、妇科。

加之，各专科医师对本病的不同表现缺乏足够的认识，常态思维容易从本科收治病种去思考诊断，缺乏全面系统的分析和鉴别，这是误诊的一个主要原因。

②在诊断时过分强调腹腔外的结核病史、结核病的毒血症状、腹痛、渗出性
腹水及X线检查，而这些多无特异性。

有报道误诊的腹腔结核病患者伴有活动性肺结核的为20%左右。

而且有些病例经不正规抗痨治疗后，症状不典型，或开始临床表现轻微，经治疗后症状体征和辅助检查就更难以辨别。

由此可见，过分强调腹腔外结核病史、结核中毒症状是误诊的原因之一。

③过分强调腹壁柔韧感和腹部触及包块。

腹壁柔韧感是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症时的一种表现，与疾病的早晚期、腹膜炎发展的缓急和腹水出现的快慢有关。

腹壁柔韧感也可见于血腹或腹膜癌等。

腹腔结核的包块常为肉芽肿、纤维组织、病变的肠襻、包裹性积液与周围组织粘连或肿大的肠系膜或腹膜后淋巴结组成。

包块位置不一，形状大小多样，边界大多不规则。

这是其包块特征之一，但有时包块位置较深，触诊时难以触及或者误认为肠管、乙状结肠粪块等而忽视。

有时不典型表现的腹部包块也易诊断为腹膜转移癌、腹腔淋巴瘤等。

因此重视腹腔结核的一些特征性表现，但也不要拘泥于经验。

过分强调腹壁柔韧感、腹部包块也是易于误诊的原因。

④先入为主，单凭主观认识而忽略本病。

如强调本病的慢性特征、对以突然起病，以高热、急性腹痛为突出表现的腹腔结核，临床医师往往只想到外科急腹症而很少考虑到本病，而施行手术造成误诊。

另一方面，在并发肠梗阻、穿孔时，不可能进行详细的辅助检查及一些特殊项目的检查。

先行考虑一些常见病、先解决急症，手术见分晓，这也是造成某些病例误诊的客观因素。

当然，剖腹探查也是确诊方法之一。

⑤并发病掩盖、干扰了本病的诊断。

本病发病率低，临床医生认识不足，当并存其它病时，满足用已发现的疾病解释。

故大多医生在病人入院时只考虑到活动性腹腔外结核（如肺结核、淋巴结结核、结核性胸膜炎等），习惯于以其他部
位的结核病来解释结核中毒症状，忽略了腹部的症状和体征；或者有时仅满足于其中之一的明确诊断，未进行深入细致的查体和辅助检查，忽视了合并腹腔结核，导致漏诊。

⑥肺外和腹部外症状掩盖疾病的本质。

文献报导有以发热、关节痛、皮肤结节性红斑为首发症状，缺乏腹部定位症状，曾按结缔组织病长期应用激素和免疫抑制剂治疗；以及脾结核患者因左肩痛，活动或吸气时加重，曾误诊为肩周炎的案例。

我科也曾诊治过以发热、腰痛为主诉的腹腔淋巴结结核患者；脾结核患者因脾功能亢进出现全血细胞减少行脾部分切除术后患者。

因此，非典型表现也应引起临床医生重视。

⑦对辅助检查结果判断缺乏综合性考虑。

局限于某种检查结果的阳性或阴性，未结合病史和症状体征等进行综合分析。

如强调腹水结核菌培养、腹水抗酸杆菌染色、腹腔穿刺物的培养和病理诊断、PPD试验、结核抗体、血沉变化、腹水性质和生化检查等部分检查结果。

未全面地结合临床来分析辅助检查结果，极易造成诊断上的失误。

⑧隐匿型病例逐年增多。

隐匿型病人平素无症状，多半在疝修补、阑尾切除及卵巢切除等手术中发现，极易漏诊。

这也反映了本病的临床表现越来越不典型，诊断日益困难，也是导致误诊与漏诊的原因之一。

多指标、多手段联合，综合判断
面对着腹腔结核复杂多变的表现，除详细询问病史、细致的查体、常规化验和胸部X片检查必须外，考虑腹腔结核患者可以行肠镜检查及活检，肠道造影，腹部B超、盆腹腔CT，腹腔镜、腹膜活检、腹腔肿物穿刺甚至剖腹探查等进一步明确。

有时一时难以确诊的患者，征求患者同意的前提下，进行诊断性抗结核
治疗，也是一条常见的诊断手法。

因此，为使病人及时得到诊断，腹腔结核应注意以下几点，综合判断。

①中青年人居多。

②病程一般较长。

③主要症状是腹痛和腹块，可有不同程度的结核全身中毒症状，如低热、盗汗、食欲下降、贫血、消瘦等。

④不明原因的不全性肠梗阻，慢性腹泻或经久不愈的腹壁窦道。

⑤有肺结核或肺外结核史。

⑥血沉增快，结核菌纯蛋白衍生物试验（PPD）及多聚酶链反应（TB-PCR）阳性等。

⑦腹部X 线检查见钙化灶，胃肠钡剂造影见肠管扩张、狭窄等。

⑧B 超、CT 检查见肝脾钙化灶，腹膜增厚、粘连、腹水等。

⑨消化道内窥镜直视病变并活检病检。

⑩腹水性质不明确者可尽早行腹腔镜或腹膜活检等检查。

内外科兼顾，长程治疗
腹腔结核原则上以内科抗结核药物治疗为主，一般规律四联标化方案。

但重症患者应以静脉强化给药、加强胃肠道外营养支持为主，抗结核药物不必拘泥于初治ＨＲＺＥ（Ｓ）方案，总疗程一般在1～2年。

合并腹腔积液的患者，可行腹腔抽液，局部应用抗结核药物治疗，必要时局部冲洗，应用糖皮质激素等。

合并结核性脓腹、乳糜腹水的可以腹腔反复冲洗，局部应用抗结核、抗感染药物治疗，必要时可以考虑手术治疗，一般认为当出现下列情况时应考虑手术治疗：①腹腔结核出现了肠穿孔或肠瘘、消化道大出血、不能缓解的急性或慢性肠梗阻等严重并发症；②形成腹腔内巨大结核性脓肿不能控制，脓肿穿破腹壁形成窦道，经抗结核治疗长期不愈；③腹部包块诊断不明，不能排除腹腔内恶性肿瘤者；④结核性乳糜腹水，经全胃肠道外营养支持、抗结核、对症治疗后，腹水不能吸收者，可以考虑手术修补。

⑤诊断明确的腹腔结核，经正规抗结核治疗后，腹腔内包块不但未缩小，反而在逐渐增大，且结核中毒症状不见改善者。

应强调
的是对于较大的结核性脓肿及干酪样坏死灶要尽量予以切除，因一般的抗结核治疗，药物难以进入脓腔，若确实不能切除，应在安全区域行开窗，用吸引器小心并尽量吸尽脓液和坏死组织，同时腔内放置异烟肼等药物。

术后进一步的规律完成抗结核疗程和全身支持疗法，是减少术后并发症，彻底治愈腹腔结核的关键。

恰当的营养支持，事半功倍
治疗期间应加强营养支持，必需的营养素可预防和减轻营养不良的发生，同时可改善营养状态，为组织修复、愈合，机体抵抗力的提高提供必要的基础和条件。

不能进食的患者应给予足够的胃肠道外营养和电解质；有肠梗阻征象或已经合并不完全性肠梗阻的应给予流质饮食，不能缓解者应当禁食和或胃肠减压，促进肠道功能恢复和缓解症状。

腹泻明显的可采用少渣食物，有脂肪泻的减少脂肪的含量；有乳糜腹水的应提供必要的胃肠道外营养和减少脂肪的摄入，进食以低脂、低钠、高蛋白饮食为主。

由于长链三酰甘油主要通过胃肠道淋巴管吸收，可食用短、中链三酰甘油，如椰子油等。

适当的禁食可保持胃肠道充分休息，还可抑制胃肠液分泌，大大减少淋巴液的产生和丢失，可缩短破裂口闭合时间。

患者一般经治疗后腹部症状减轻，可以主动进食时，应以营养丰富、易消化、刺激性少的食物为主，盲目添加不易消化、油腻食品很容易再次导致腹腔胀气、肠梗阻、腹泻的发生。

杨效光，内六科主任，主任医师，山东省防痨协会内科委员会副
主任委员。

山东省胸科医院内六科全体医护人员坚持以病人为中心，以质量
为核心，深入开展“两好一满意”活动，“用心用情”地救治每一位
患者，坚持以人为本，使患者满意度达100%。

在重症结核病的救治
方面建立了一流的工作团队，成功救治了大批结核性脑膜炎、腹腔结
核、血行播散性肺结核、糖尿病合并结核病及老年重症结核病人。

为
加强重症结核病的诊疗工作，我们特别结合本科室特色，结合工作体
会，撰写相关文章，共同交流，共同分享。

专业特长：1、结核性脑膜炎及腹腔结核的诊断治疗；
2、肺部感染性疾病的诊断和鉴别诊断；
3、老年性肺结核的诊治。