医院质量与安全控制指标体系.doc

附件2：天等县人民医院

2017年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

1. 医院运行评价指标

2. 医院运行基本监测指标

3. 住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标

4. 单病种质量指标

5. 重症医学（ICU）质量监测指标

6. 急诊质量监测指标

7. 合理使用抗菌药物质量监测指标

8. 医院感染控制质量监测指标

9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天

3.病床使用率≤90%（85—90%）

4.病床周转次数≥2.5次／月

费用指标

5.门诊人均费用合理

6.住院医疗人均费用合理

医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100%

8.入院与出院诊断符合率≥95％

9.治愈好转率≥90％

10.急危重症抢救成功率≥85％

11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％

13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

16.住院环节病历优级率≥90%

17.门诊病历合格率≥90%

18.门诊处方合格率≥95%

19.出院病历7日归档率100％

20.各种检查申请单合格率≥90%

21.法定传染病报告率100％

22.三基三严考试合格率100%

23.岗位职责考核合格率100%

24.住院超30天患者病情分析率100%

25.出院患者随访率≥80%

26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟

27.住院手术死亡率≤0.28‰

28.手术前后诊断符合率≥90％

29.麻醉术前、术后访视率100%

30.麻醉死亡率≤0.02％

31.产后出血率＜5%

32.围产儿死亡率＜15‰

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

医技指标

34.CT检查阳性率≥70%

35.大型X光机检查阳性率≥70％

36.危急值报告率100%

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%

38.入组后完成率≥70%

39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理

41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理

42.30天内非计划再次住院比例下降或合理

43.并发症比例下降或合理

44.非计划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求

药品使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。

47.药品收入占业务总收入≤25%

48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）

49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）

50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%（使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）

临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％

54.输血申请单审核率100%

医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%

57.医院感染现患率≤10％

58.医院感染暴发事件例数0

59.医院感染现患调查核查率≥96%

60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95%

61.重点部门洗手方法正确率100%

62.医疗器械消毒灭菌合格率100％

护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％

64.特、一级护理合格率≥90%

65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％

66.年压疮（可避免的）发生率0

67.年护理事故发生次数0

68.优质护理服务病房覆盖率≥60%

69.核心护理制度落实率100%

70.患者身份识别正确率100%

服务指标

71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟

72.急诊留观时间≤72小时

73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％