神经查体

神经查体：急性头晕或眩晕患者的床旁检查

头晕或眩晕是急诊科常见主诉，其病因复杂，涉及多学科，其误诊常造成过度医疗。另一方面，后循环缺血患者往往以眩晕为主要临床表现，而且部分患者仅表现为孤立性眩晕症状。当怀疑卒中时，头颅CT平扫通常是首要影像学检查，其对颅内出血具有很高的敏感度，但对缺血性卒中早期，尤其是后循环则效果不佳。头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，尤其是弥散加权像

(diffusion-weighted imaging，DWI)被认为是诊断急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke，AIS)的金标准，但DWI的敏感度，尤其是对后循环卒中并非100％。后循环卒中误诊是灾难性的，可喜的是，近年来有证据表明，床边检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期MRI。本文旨在帮助临床医生如何应用床旁检查对急性头晕或眩晕患者作出准确诊断。

头晕或眩晕的概念及新认识

传统的诊断模式是基于患者描述头晕症状的性质——你所表示

的头晕是什么概念。根据这种模式归纳为4种类型：(1)头昏或非特异性头晕：一种比较含糊、难以描述的头部昏昏沉沉的感觉，提示精神源性或代谢疾患。(2)眩晕：一种自身及外物旋转的感觉，提示前庭源性疾患；(3)不稳或失衡：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性病损；(4)晕厥前状态：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源

性疾病。在过去的数十年中，越来越多证据表明，患者所提供的“头晕”概念在不同的人群、不同的时间及应用不同的询问方法得到的感觉性质差异很大，可横跨几个不同类型，且呈现较大重叠，因而过分依靠主观感觉的性质鉴别病源不确定性较大。在本文中，笔者应用头晕来表示任何一种前庭症状，包括眩晕。在一项急诊科交叉病例研究中，在10min内应用不同的询问方法，有一半的头晕患者改变他们的头晕类型，而当问及症状持续时间和触发因素时则相对一致，因此，基于头晕持续时间和触发因素的诊断模式被提出来。根据这种新模式，头晕分为以下三种：(1)急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)：单向急性头晕，突然快速发作，症状持续数天，尽管不动时症状不著，但静态时仍感头晕，头晕由运动加重而不是由运动诱发，常见良性病因为前庭神经炎，危险疾病为后循环卒中；(2)诱发性发作性前庭综合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：头晕反复发作，静态时无症状，由特殊的头部运动或体位变化(如卧-立位或坐-立位)触发头晕发作，持续时间短，通常<1min，常见良性疾病为良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，恶性疾病为后颅窝肿瘤；(3)自发性发作性前庭综合征(spontaneous episodic vestibular syndrome，s-EVS)：多种形式头晕发作，通常持续数分钟至数小时，头晕发生时似乎存在一定倾向因素(如睡眠剥夺、应激和激素水平变化)，但没有显面易见的触发因素，发作间期完全无症状，常见良性原因为前庭性偏头痛，危险因素为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和心律失常。临床医生掌握这三种分组类型是应用床旁检查的关键。

由于椎-基底动脉缺血，尤其是小脑的许多症状(如头痛、头晕、呕吐)是非特异性的，因而后循环卒中误诊并不少见。有报道显示35％临床表现类似前庭神经炎的中风患者在急诊科误诊，其中40％病情进展。误诊的原因一方面是对头晕概念及发病原因认识不足，认为症状随着运动的加重而加重是周围性前庭问题，二是过分相信影像学检查。头颅CT对后循环AIS的敏感度仅为7％-42％，头颅MRI的DWI 成像对AIS发病最初24h内诊断敏感度为80％-95％，亦存在一些假阴性头颅MRI结果。许多来自神经科和神经耳科专家所进行的床旁检查数据表明，头晕患者的床旁检查可有效鉴别前庭周围及中枢性病因。

急性前庭综合征

AVS是一种急性快速发作的单发病程的持续性头晕，持续数天至数周。前庭一词不单是指前庭病因，AVS最常见病因为前庭神经炎和后循环卒中，其次为多发性硬化，但多发性硬化不会立刻造成生命危险，其他AVS不常见病因(内科和其他神经科疾病)可通过临床相关线索、重要体征和实验室检查等进一步加以明确。本文着重讨论前庭神经炎和卒中的识别诊断。2009年，Kattah等用头脉冲-眼震-眼偏斜(head impulse test-nystagmus-test of skew，HINTS)三步床边眼动检查，评价神经-眼科检查在AVS和至少有一项卒中危险因素患者中的应用价值，发现HINTS检查能识别所有卒中患者，而磁共振DWI在卒中48h假阴性率为12％。此后，HINTS检查得到各国学者的关注和推广。

2.1 眼球震颤通常，第一步是检查眼球震颤，调查发现，急诊

医生关于眼震的记录很随意、内容不详细，对诊断价值不大。一项来自不同医院急诊科(一些医院病例有眼震记录模板)1485例头晕患者

调查，有眼震记录的从12％(没有眼震记录模板)至95％(有眼震记录模板)不等；在另一项相关研究中，1091例头晕急诊患者中，887例有进行眼震检查记录，185例存在眼震，而其中只有10例(5％)能提供关于病因的参考，在最终诊断为BPPV、前庭神经炎和迷路卒中的140例患者中，急诊医生关于眼震的记录有81％与最终的诊断不符。在一项28例小样本的急性眩晕患者研究中，有9例患者急诊医生没有记录任何有关的眼震信息。总之，这些数据表明，急诊医生对眼震检查及其意义的认识存在明显不足，了解眼震检查可提高急诊医生对头晕患者的诊断准确率，从而使患者得到妥善处理。

有各种不同形式的眼球震颤，其中最常见的是跳动性眼震，其指眼球运动在一个方向上的速度比另一个方向快，因此有快慢相之分，通常用快相表示眼震的方向。对于水平和垂直方向可分别描述为左右和上下跳动性眼震，对于旋转性眼震命名上有些棘手，最好避免应用顺时针、逆时针描述，所以有学者提出根据患者眼球“12点”位置运动命名为右耳和左耳旋转性眼震，这样对患者和医生都比较直观、容易理解、不会引起混乱。检查时，首先检查自发性眼震，然后检查凝视诱发眼震(gaze-evoked nystagmus，GEN)。自发性眼震：嘱患者直视正前方，注意观察眼震的快相方向、偏度。在大部分头晕患者中，除非一侧跟肌麻痹(如脑于卒中)，双侧眼球震颤的方向应是一致的，所以检查时要集中精力观察一侧眼球，这一点对轻度眼震的观察极其重要。GEN：检查者位于受检者前面，嘱被检查者注视示指或小光源