静脉药物配置中心常见差错分析及防范
静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施
中国乡村医药·药物与临床·静脉药物配置中心423例差错分析及改进措施诸葛霞芳静脉药物配置中心（PIVAS）指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置。
PIVAS可促进合理用药、减少输液反应、确保患者安全、减少药品浪费、降低医疗成本。
然而工作繁琐，每一个环节均可能出现差错而引起医疗风险。
为此，本文总结PIVAS差错案例，分析并提出相应防范措施，现归纳如下：1 资料与方法1.1 一般资料对我院2018年6—11月发生的423例PIVAS 差错进行总结。
差错数据统计主要来自于我院P IVAS负责人。
1.2方法对我院出现的不同静配错误类型进行登记汇总，包括品种错误、数量错误、规格错误、归位错误、漏计费错误、作废医嘱未检出、漏液未检出、装框错误等差错；统计工作环节中出现的差错，包括审方、排批次、贴签、排药、核对、进仓、出仓、配送、临时打包、长期打包、药品归位、冲配等环节。
2 结果2.1 差错类型数量错误136例（32.2%），品种错误127例（30.0%），规格错误66例（15.6%），归位错误28例（6.6%），漏液未检出错误21例（5.0%），漏计费错误15例（3.5%），装筐错误12例（2.8%），作废医嘱未检出错误11例（2.6%），其他错误7例（1.7%）2.2 差错环节审方环节1例（0.2%），排批次环节18例（4.3%），贴签环节12例（2.8%），排药环节103例作者单位：321100 浙江兰溪市人民医院药剂科通信作者：诸葛霞芳，Email:****************（24.3%），核对环节25例（5.9%），进仓环节27例（6.4%），出仓环节12例（2.8%），配送环节6例（1.4%），临时打包环节98例（23.2%），长期打包环节85例（20.1%），药品归位环节28例（6.6%），冲配环节6例（1.4%），其他环节2例（0.5%）。
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施（五篇模版）
静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施（五篇模版）第一篇：静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施静脉药物配置中心常见差错类型及防控措施摘要：静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。
六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会。
（1）首先加强药配人员思想教育；（2）加强业务理论知识的学习和培训；（3）诚信做人，慎独做事；（4）严格落实各项规章制度；（5）认真做好差错隐患登记。
确保病人静脉用药安全准确、高效。
为医院医药护全面发展作出贡献。
关键词：静脉药配；差错；防控措施【中图分类号】R322.1+23 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0524-02静脉药物配置中心是指在药学部门管理下，由受过培训的药师或护理技术人员严格按照医疗机构的操作规范，在特定的环境下，为临床提供高质量的成品输液服务。
目前由于尚处于建设阶段，运行过程中出现剂量错误、配置方法错误甚至微生物污染等风险较常见。
各种风险不仅影响临床用药安全，而且导致不必要的医疗纠纷[1]。
为促进医院患者合理用药，保证药品配置质量和静脉用药安全，节约药品，降低医疗成本，加强职业防护，提高医院护理质量和药学水平，提高医院信誉度等方面发挥了独特作用。
由于静脉药物配置中心在我国尚处于初级阶段，许多制度有待建立健全，补充和完善。
六年的工作实践，我们从困难和挫折中，不断总结出许多容易引发差错事故的环节和诱发因素，从而改进优化工作流程，健全规章制度及防控措施，积累了一些经验和体会，简介如下。
1静脉药物配置中心常见差错类型1.1 医生处方不合格往往是调配差错的根源（1）处方书写不规范，未注明患者的年龄、性别，这便使药房调配人员不明确患者的服用剂量，致使患者用量不足或过量，使其未能达到很好的治疗效果或引起患者毒性反应；（2）书写潦草，甚至书写错误，如RFP（利福平）与RFD（利福定），PAS（对氨基水杨酸钠）与PSS（藻酸双酯钠）；CTX（环磷酰胺）与MTX（甲氨蝶呤），地巴唑与他巴唑，消心痛与消炎痛等。
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果
中国乡村医药静脉用药调配中心液体配置差错的原因分析及防范措施效果郑荣明静脉输液可使药物直接作用于病变位置，成品输液质量与患者疾病治疗效果及用药安全存在较大的相关性。
传统病区配液条件较差，热源及微粒污染较高，药物配置封闭性不强，威胁患者用药安全及医护人员的健康[1-2]。
静脉药物配置中心的开设，统一配制配送各科室、各病区静脉用药，促进了药物配置质量、效率的提高，也显著降低医源性感染及工作人员工作强度。
由于药品众多、工作繁重，难以避免液体配置出现错误，笔者分析差错发生原因并制定相应的防范措施，现报道如下：1 液体配置错误情况我院2018年7—12月配置静脉用药1004581袋，出现配置差错59袋（0.06‰）。
发生原因：相似药品的混淆导致操作不当22袋，药品增减不当13袋，药品配备器械应用不当15袋，药品剂量配置错误7袋，液体标签问题导致配置不当2袋。
2 改进措施2.1增强责任意识针对差错原因，调配中心须增强配置人员的责任意识，培养其慎独工作态度，配置时保持安静，制定有效的查对制度，严格遵循静脉用药调配中心的标准操作规程。
配置前后仔细核对药品相关信息，创建差错登记本，全面分析一定时段内出现的差错，并制定出相应解决措施。
对工作人员开展药物知识的培训，涵盖药物的配伍禁忌、副作用、溶媒使用、药理作用等方面，提升其业务技术水平。
2.2利用相关软件程序针对药品剂量配置和相似药品混淆操作不当，可利用相关软件程序，在不同操作台上对相似或易混淆的药品进行配置，避免发生药物配置错误。
用特殊标签标记静脉药物，便于识别；对于非整数剂量的药物，可利用相应的程序软件，保证剂量使用得当。
2.3严格操作并核对控制并固定各台液体摆放数量，配置前须做好核对工作，降低药品使用差错。
2.4规定配置器械针对药品配备器械应用不当，可在作者单位：311700 浙江淳安县第一人民医院药剂科通信作者：郑荣明，Email:2654857416@ 药物配置时，一种药物只能单独使用一个注射器。
静脉用药调配中心差错分析及质量管理
静脉用药调配中心差错分析及质量管理静脉用药调配中心是医院重要的药物制剂部门，负责为患者配置和调配静脉给药所需的药物。
因为涉及到患者用药的安全和合理性，静脉用药调配中心的工作非常重要。
然而，在实际的工作过程中难免会出现差错，因此正确分析差错原因并进行质量管理是非常必要的。
本篇文章将重点讨论静脉用药调配中心的差错分析，并提出相应的质量管理措施，以提高工作质量和患者用药安全。
一、静脉用药调配中心常见的差错类型在静脉用药调配过程中，常见的差错类型有以下几种：1. 药物配方错误：药物配方错误是指在制备静脉给药药物时，药师或技术员配方错误导致患者用药出现问题。
这种错误可能是因为工作流程中缺乏标准化导致的，例如药师或技术员没有严格按照药物清单制备静脉药物。
2. 药物标签错误：药物标签错误是指在给药药物标签上出现的错误。
这种错误可能是因为标签制作不准确或者标签贴错导致的。
例如，药师或技术员在制备静脉给药时，将药物注射器上的标签贴错或者制作不准确，导致患者用药出现问题。
3. 药物交叉感染：药物交叉感染是指在制备静脉给药药物过程中，由于无菌操作不当或清洁不达标，导致药物间交叉感染。
这种情况可能会导致患者出现感染等严重后果。
4. 药物浓度错误：药物浓度错误是指在制备静脉给药药物时，药物浓度配制错误导致患者用药出现问题。
这种错误可能是因为计算或称量过程中出现错误，例如药师或技术员计算药物浓度时出现错误，导致患者用药剂量不准确。
二、静脉用药调配中心差错分析的原因1. 人为因素：静脉用药调配中心差错的主要原因之一是人为因素，包括工作操作不规范、疏忽大意、心理压力等。
例如，药师或技术员在工作过程中没有严格遵守操作规程，没有按照严格的无菌操作要求进行操作，导致药物交叉感染等问题。
2. 设备因素：静脉用药调配中心差错的另一个原因是设备因素。
例如，调配设备不合格、清洁不到位等问题导致差错发生。
此外，调配设备的操作繁琐、不易操作也可能导致差错的发生。
静脉药物配制中心差错分析及改进措施
静脉药物配制中心差错分析及改进措施摘要：目的：为了减少我院静配中心差错，降低差错事故的发生，给病人更安全的保障。
方法：从输液配制流程的各个环节入手，搜集我院曾出现的差错进行分析，并制定防范措施。
结果：通过改进工作流程，与之改进前相比，整体的差错率降低，能有效提高临床用药安全。
我院静脉药物配制中心从2013年成立以来至今为13个临床科室服务，现在每天配制量有1500袋左右输液，工作流程为接收医嘱、审核医嘱、打印标签、标签分批次、贴标签、排药、核对、配制、复核、扫描、打包，由于环节较多，调配过程中均有可能发生差错。
1.审方1．1差错产生原因：由于审方人员的不认真或者专业知识不靠固，造成不适宜处方的漏审，例如：不同药物之间存在配伍禁忌，溶剂选择的不合适,药品的用法用量的不合适，药物配制后浓度不适宜。
1．2防范改进措施：审方药师选取责任心强，有一定临床经验，有很强专业知识的药师；每周或每月对差错进行差错讨论经和总结，将总结的结果打印出来，公布在公布栏里，让其他人共同学习，以防再次发生。
2、分签和贴签2．1 差错产生原因：分签和贴签里未仔细检查标签信息，未做到“四查十对”，分签时未能按照相应的批次进行分批，对医嘱频次时间不熟悉，贴签时对输液的摆放位置弄混，导致拿错输液，而且同一人持续贴签，贴签的工作量大，容易造成视觉疲劳，贴签的注意事项多，贴签人员容易忽略一些标签信息，同时惯性思维，导致习惯性的按照上一袋输液贴，导致贴错。
2．2防范改进措施：将医嘱频次的分批次的规则打印出来放在审方电脑旁，以便分批时能方便拿取查看；贴签时由几人轮流贴，以达到每个人在贴签时都尽量不会疲劳而发生差错，输液的摆放也用标签显著标示出来。
将贴签区每种输液标示清楚，把输液按一定的规律摆放，将最常用的输液种类放在最容易取的位置（如：0.9%NS的100ml 250ml 500ml放在同一列的不同层，因为100ml用的比较多，故放在中间那一层），这样既方便操作，又可避免贴错标签。
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要：目的：研究静脉药物配置中心（PIVAS）常见差错分析与防范措施。
方法：选择2020年01月-2021年12月本院PIVAS的药物处方，随机抽取2020年和2021年PIVAS配置的药物各700例，分析PIVAS用药差错概率，对差错问题进行记录和分析，制定安全防范措施。
结果：分析差错与防范措施制定后，PIVAS出现差错概率明显降低。
结论：PIVAS在开展工作时，需依照常见差错事件，制定出防范措施，提升药物配置的质量和安全性。
关键词：静脉药物配置中心；差错分析；防范措施；安全性医院建立PIVAS的首要目的为提升用药质控，确保药品质量体系管理更具连续性，使得患者用药的经济性、有效性以及安全性有所提升[1]。
进而确保医院可以实现从单纯的供应保障服务转向技术服务，实现将患者当作是服务中心的药学服务方式，进而高效地提升静脉给药治疗的水平，确保医院医疗质量与管理水平显著提升[2]。
本院作为一所集教育、医疗、科研为主体的三级甲等医院，现阶段对住院患者静脉用药实施统一化调配[3]。
在PIVAS运行之后，医院中的合理用药情况、输液配置质量、用药安全性以及输液配置流程均得以优化。
但是也存在一定的差错，所以需要积极的探析PIVAS常见差错，制定出有针对性的防范措施，报道如下：1.一般资料与方法1.1一般资料随机抽取2020年PIVAS配置的药物700例，2021年PIVAS配置的药物700例。
1.2方法2020年（差错分析防范措施制定前）：医护人员依照医院制定的制度对药物进行严格配置与处理。
2021年（差错分析防范措施制定后）：医护人员依照分析差错因素，制定防范措施开展相关工作。
1.3观察指标及评价标准分析PIVAS用药差错概率，对差错问题细致记录，而后将数据汇总统计。
1.4数据处理用SPSS21.0软件进行统计，计数资料用（n/%）表示、行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示、行t检验。
静脉药物配置中心常见差错分析及防范
随着我 国医疗卫 生事业 的不断发展 ， 人们 的健 康意识 在不断提高 ， 临床用药安全 问题 电得 到政府 和社会各界人士
的高度 关注 。２ ０ １ ０年 ３月 ， 我 院建 立 了静 脉 药物 配置 中心
（ 以下 简 称 Ｐ Ｉ Ｖ Ａ Ｓ ） ， 先对 针 对 本 院 ２个 内 科 病 区 开 展 ， 通过 ３
３ ． ３ ． ４ 修改 《 药品管理法》 第三 十四条 “ 药品生产企业 、 药品
经 营 企业 、 医 疗 机 构 必 须 从 具 有 药 品生 产 、 经 营 资格 的企 业 购 进药 品 ； 但是 ， 购 进 没 有 实施 批 准 文 号 管 理 的 中 药 材 除 外 ” 内
中药饮片 的按原药材管理。 对食 品流通领域和药 品流通领 域的认定 ： 凡进 入 医疗机 构（ 除获得临方炮制许 可外 ） 的， 即是进 入药 品流通 领域 ， 应
结 果 有效得 杜绝护理 差错事故的发生 结 论 静脉 药物配置 ｑ － 心通过制定严格的配置规 范和加 强管理等 防范措施 ， 减 少差错 的发生， 从而
为 临床 提 供 更 优 质 的 服务 。
关键 词 ： 差错分析 ； 防范措施 ； 防范措 施
中 图号 ： １ ０ ０ ６ — ３ ７ ６ ５ （ ２ ０ １ ４ ） － ０ ３ ０７ － ９ ２ － ０ １ ６ ４ ０２ －
法 规 管理 ） 。
照Ｇ Ｓ Ｐ规范进行管 理 ， 在药 品 区域的 即是 药 品流通 领域 ， 应 按 药品管理 。在非药品 区域 的 即是 食品 流通领域 ， 应按 食品
管理 。
３ ． ３ ． ５ 尽快 出台中药批准文 号管 理制 度。严格 区分药用 和 为发扬传统 医药 ， 发展 中药产业 ，
静配中心差错分析
静配中心差错分析
静配中心配液差错分析
针对静配中心配液出现的差错，我们进行了分析。
主要原因包括：贴签查对不严、配置前期查对不严、抽吸加药方法不对、个人状态差、药品品名相似包装相似、环境温度不稳定湿度不稳定等。
为了改善这些问题，我们提出了以下对策：
1.严格执行标准操作规范和查对制度，加强实生培训，带
教老师严格管理实人员，适当增加培训的次数和频率。
2.克服心理定势和惯性心理的影响，自觉养成查对的好惯，人员相对固定，强化岗位责任意识。
3.合理摆放药品，以分类摆放为原则，外观相似及易混淆
药品间隔较远放置，增加正确药物抽吸，加药的操作培训，明确针头斜面方向。
4.每天监测层流室室温，湿度变化，使其控制在合理范围内，振荡器振荡相对分散，及时调整适宜各类西林瓶振荡的大小尺寸，减少噪音。
5.加强员工对新系统研究，熟料掌握新系统各项操作，针筒针头和衔接不良时及时更换，之后在书面反馈于厂家解决，建立奖金二次分配制度，落实奖惩，激发员工积极性。
通过以上对策，我们可以有效地改善静配中心配液出现的差错问题，提高工作效率和质量。
静脉药物集中配置差错分析及防范
堑坚堕压匡堂！！堕至！！旦塑！鲞墨！！塑静脉药物集中配置差错分析及防范周华吴翠莉徐军在提高医疗质量管理的前提下，安全输液已成为现代ｌ临床的一个重要课题。
因此，国内外医院纷纷建立静脉药物配置中心（ｐｈ蝴ｉｎｈ哪删ｓａ掘ｈⅡｅ船ｒｖｉｏｅ．简称ＰＩ．Ｖ∞）：在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下．由受过培训的专业人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物集中配置．为临床医疗提供安全输液服务…。
本院于２００４年６月建立了宁波市第一家静脉药物配置中心，在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，难免在输液配置过程中出现各种配置差错，研究配置差错管理办法及肪范对策已成为静脉药物配置中心日常工作的重点。
现将本院配置差错防范对策及典型事例介绍如下。
１静脉药物配置流程中发生配置差错的类型静脉药物配置流程中发生配置差错有多种类型［“，按差错发生后所产生的后果，可以分类如下：１．１审方差错外部原冈引起如医嘱药物配伍错误、用法用量错误、联嘱录人错误、电脑信息错误、药库药品供应错误等，中心专业人员未发现导致差错。
１．２发现差错内部原因如排药错误、停药错误、配置操作错误、药品补充错误等引起，发生后被及时核对发现未产生后果的或已产生后果（已配置），但未提供给『临床使用。
１３发生差错外部原因、内部原因引起的差错发生后未被及时核对发现，已提供给临床使用，由临床护士或中心专业人员发现，并未产生后果（未用于患者）。
１．４差错外部原用、内部原因引起的差错发生后未被及时发现．提供给临床使用，由『临床护士或中心专业人员发现并产生后果（已用于患者）。
２００４—２００６年度本院静脉药物配置中心药物配置总量为１４９１１５５次，共计发生配置差错２８９例（见表１）：其中涉及医嘱药物配伍错误９３例、用法用量错误６４例、排药错误５６例、停药错误２５倒、输液配置操作错误２３侧、医嘱录入错误１２倒、发药时间错误９例、电脑信息错误４例、药品补充错误２例’药库药品供应错误１例。
静脉配置中心(PIVAS)发生差错常见的原因分析及应对措施
静脉配置中心（PIV AS）发生差错常见的原因分析及应对措施目的分析静脉配置中心发生错误的常见原因，提出预防措施，降低药物配置错误的发生率，提高医疗质量，保证临床用药安全。
方法对静配中心发生的118例输液配置错误进行回顾性分析，分析配置错误的原因。
结果配置中心出现差错率大幅度降低，这与保证多个环节安全息息相关。
结论加强人员业务培训，制定和采取针对性的措施，降低了差错的发生率。
标签：静脉配置中心；PIV AS；原因分析；应对措施静脉配置中心（PIV AS）是对所有住院患者静脉用药集中处置的地方，国内外的一些先例表明建立静脉配置中心可以明显降低医院成本，对不合理用药情况进行改善，避免用药浪费，降低患者用药成本，减少传统配药带给患者输液反应的几率。
我院于2013年10月静脉配置中心正式开始运行，首先对10个科室开展，日均调配量在1200组。
静脉配置中心运行起初差错事故时有出现，在6个月后步入正轨，开展了20个科室，2014年5月1日～2015年4月31日这一年来发生差错事故118例，其中88例由复核及内部环节发现，10例由病房发现，没有一例输液反应发生。
由于我院为三级甲等医院，临床科室众多，床位2000张，静脉配置工作量很大，而国内外的先进模式和流程与自身环境、设备和人员配备等有很大差别，以致工作中难免会出现一些问题，但很多问题在我们的复核中已经遏制了。
本科室工作人員也在不停地探索查找，以求更好的防范方法，在今后的工作中，避免发生类似情况，保证患者用药安全，给临床科室和患者更安全、更优质的用药服务[1]。
1 资料与方法1.1一般资料现对2014年5月1日～2015年4月31日这1年在日配置量达到10846.25组，共配置3958790组，这个时间段内出现的118例差错（差错比为0.003%）进行统计和分析把共同的原因进行归类，并制定出防范措施。
1.2差错类型和所占比例见表1。
1.3配置错误原因分析我院静脉配置中心工作流程：临床医师电脑开医嘱→各病区护士核对后传到我中心电脑→自动审方→本科室药师处理不合格处方→打印液体标签→护士汇总摆药→药师核对→护士配液→药师和护士再次核对→工勤人员送到病房→病房护士核对并签收→所以这是一个工作链，无论哪一个环节出错，都有可能引起严重的医疗事故。
静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防措施
静脉配置中心护理工作中常见差错的分析与预防措施摘要：本文主要是探讨静脉配置中心护理工作常见的一些差错，以及在此基础上更深层次的分析和总结相关的预防措施，希望能在最大程度上帮助护理人员降低出错的频率，从而在提高患者满意度的同时，还能提升相应的护理水平和质量，进而通过采取有针对性的措施，来确保最终的护理效果，增强用药的安全性，从而为患者的生命安全树起强大的保护屏障。
关键字：静脉配置中心；护理工作；常见差错；预防措施前言：静脉药物配置中心主要是为临床医学提供安全用药的一个专业机构。
具体来说，在该机构进行配药的时，一定要严格遵守相关的国际标准和药物特性设计，并且还要在无菌的环境下进行相关的实际操作，与此同时，所要进行配药的处方，一定要是经过执业药师的严格审核后，才能投入配置[1-2]。
并且在配置的过程中，相关的工作人员一定要按照相应的配药流程以及操作标准来进行全静脉营养、抗生素等静脉药物的配置。
而由此可以说明静脉药物配置中心对医院的临床用药有着至关重要的作用，所以一旦在某一个工作环节出现差错，就可能引发非常大的医疗事故。
因此不管是在配药的规章制度上，还是在相应的管理流程中，我们都要把相关的工作做好，做到位[3]。
因此，本文着重对某医院2018年4月至今静脉配置中心护理工作中所出现的常见差错进行有效分析，并提出相应的预防措施，详情结果如下。
1.资料与方法一般在静脉配置药物中心中，其的工作流程大致如下。
首先，医生先开出相关的医嘱，然后由护士将信息输入电脑，再交由职业药师以完成对处方的审核，而之后就可以进行标签的打印，再由护士来完成取药、相关的核对药品，贴标签，核对标签等工作，最后再通过入仓配置药液和分拣科室，来配送到相关的临床科室。
而在本文中，我们一共收集到某医院静脉配置中心，自2018年4月至今出现的80例护理差错事件，然后通过对其的整理、分类、总结和记录，来完成相应工作。
1.结果在对这80例护理差错事件进行全面的分析后，将其划分为以下五个方面，具体详情请见表一。
静脉药物配置中心差错分析与安全防范
静脉药物配置中心差错分析与安全防范通过对我院2014年5月～11月静脉药物配置中心的错误进行分析，查找缺陷，从而采取有针对性的防范措施并加以实施。
标签：静脉药物；配置；分析；防范我院静脉药物配置中心自成立以来，在各个病区进行静脉给药每天500～1700袋左右。
如何提高静脉注射药物的质量控制体系，减少配置错误，是静脉药物配送中心的重要工作内容。
为此，笔者分析了医院静脉药物配置中心的各种误区，并提出了相应的预防措施。
1临床资料通过计算机统计，收集我院2014年5月～11月371742个输液软袋的配置。
通过静脉药物配置中心质控人员在日常工作中发现的错误，病房发现输液差错和事故的实例应根据药物配伍禁忌，可注射药品手册和药品分配过程中常见的具体问题，对配置错误分类、数据录入和分析进行了总结。
2结果试验错误13份，配置错误112份，数据录入错误14份，数据分析错误2份。
3分析3.1试验误差临床医生的不合理处方主要表现在药物使用不当、溶剂选择不当、给药时间不当、给药剂量不当等方面。
药物使用不当；静脉注射溶剂选择不当；给药时间间隔不当；剂量不当。
病房护士医嘱录入错误常见到计算机重复操作，医生没有设置，毫克和毫升阶段混淆输入错误等。
3.2药师配置错误药物分配错误是静脉药物配置中心最常见的错误。
由于外观、大小、颜色相似的药物相混淆，如同一种药品在国内制造和进口造成的混乱；类似名称的药物；相同的药物不同的产品名称。
3.3查找中心配置缺陷医院静脉配送中心的相关资料统计（工作量、联系次数和类别）。
开展管理小组会议讨论，以”药”、”人”、”流”为关键词，分析缺陷的因素。
3.3.1计算机信息系统的改进信息系统的建立和完善，不仅可以提高操作的准确性，而且可以减少劳动量。
要安装”合理用药监测”软件系统，并检验医生的建议的合理性。
不仅可以加强对药品使用的理性认识，而且可以使药师的工作负担较强，从而提高审计质量[1]。
3.3.2药物合理安置，药品标签管理加强药品应明确标识，严格分类，分区放置。
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范
我院静脉药物配置中心中心差错分析及防范我院静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）于2012年8月开始投入使用至今五年多来，覆盖全院（内科，外科，儿科，肿瘤）长期静脉用药的配置工作外，肩负着各科室临时细胞毒性药物的重任。
中心共有药师19个人，其中审方药师有7人，均为全日制本科及以上学历，职称均为药师及主管药师，具有一定的工作经验，其余药学和护理人员均为大学专科和本科毕业。
在静脉药物配置中心审方药师对医嘱进行合理性审核，药学人员在排药区进行贴签，排药，复合，护理人员在洁净环境下进行无菌加药工作，每天配置输液达2000瓶，保证成品输液的质量。
工作流程有审方，贴标签，排药，复核，上架，配置，核对，发放，送药。
这些流程中都会差错发生，很多差错有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。
为了提高药物配置质量，加强临床合理安全用药，现就2017年1月至12月在PIVAS运行过程中出现差错原因及防范措施总结如下。
1.资料来源与分析1.1 资料来源2017年01月—2017年12月我院静配中心登记的差错有347份，根据差错原因分析如下表。
1.2 差错原因分析1.2.1分批次造成的差错：由于审方药师或贴标签药师对药物特性不熟悉，未仔细查看批次造成分批次错误。
一二批混放，欠费和第二天下送混在一起造成批次不对，欠费病人液体没及时送过去，会对工作人员带来不必要的麻烦，也会造成病区和静配中心之间的矛盾。
1.2.2贴标签造成的差错：常见于标准输液外形相近的液体，如5%的葡萄糖溶液和0.9%氯化钠溶液。
不同浓度的的液体，如5%的葡萄糖和10%的葡萄糖。
有时工作人员长时间工作，疲劳，未仔细核对，仅凭经验和印象很容易造成贴签错误。
1.2.3药师排药造成的错误：（1）我院使用的药品种类繁多，240多种，此类差错多发生在外观相似，名称相近的药品上如氯化钠和氯化钾。
静脉用药调配中心常见的差错原因分析及预防措施
静脉用药调配中心常见的差错原因分析及预防措施静脉用药调配中心是医院药学服务的一个重要环节。
在静脉用药调配过程中，由于人为因素、设备故障、药物选择错误等原因，可能发生差错。
这些差错可能会对患者的治疗效果造成严重的影响，甚至危及患者的生命安全。
因此，对静脉用药调配中心常见的差错原因进行分析，并采取相应的预防措施，是保证患者安全的重要措施。
首先，人为因素是静脉用药调配中心差错的常见原因之一。
人为因素包括操作不规范、工作疏忽、疲劳、缺乏经验等。
例如，药师在调配药物时可能未按照正确的程序进行操作，如未洗手、未戴手套等；另外，药师在工作时可能会因为疲劳或过度专注，而导致错用药物。
为了预防人为因素导致的差错，可以采取以下预防措施：1. 加强员工培训和教育：针对静脉用药调配中心的工作人员，进行系统培训和教育，使其熟悉操作规范、掌握正确的操作流程，并提高他们的意识和责任感。
2. 建立质量管理体系：建立一套完善的质量管理体系，包括制定操作规范、设立质量检查流程和设置质量检查员等，以确保没有任何环节被忽视。
3. 提供必要的工具和设备：为静脉用药调配中心提供必要的工具和设备，如洗手设备、药物配送车、准确的称量仪器等，以减少操作疏忽的可能性。
其次，设备故障也是导致静脉用药调配中心差错的常见原因之一。
由于设备故障可能导致自动化配药系统无法正常工作，从而引发药物选择错误、计量错误等问题，给患者造成潜在风险。
为了预防设备故障导致的差错，可以采取以下预防措施：1. 定期检查和维护设备：定期对静脉用药调配中心所使用的设备进行检查和维护，确保其正常工作。
特别是对自动化配药系统，要定期进行校准和清洁，以保证其准确性和可靠性。
2. 建立备用设备：为了应对设备故障的情况，建议在静脉用药调配中心准备一些备用设备，特别是一些关键的设备，如药物称量仪器、输液泵等，以便在设备故障时及时更换，保证工作的连续性和准确性。
3. 培训相关人员：静脉用药调配中心的工作人员应该接受设备操作和维护的培训，了解设备的正常工作原理和常见故障处理方法，以便在设备故障时能够及时采取正确的应对措施。
静脉药物配置中心常见差错分析及防范
２ 优 点
２１ 所有 莫非 氏滴 管 以下 有 空气 排 气 均可 用此 方 ．
法。
下 ，俗称 “ 空” 的现象 ，以往 我们 采取 指弹法 或 滴 缠 绕法排 气 ，既费 时间又 有可能 因排 不干 净空气 而 采 取分 开头皮针 与输 液器接 头方 法排气 ，难 免会 浪 费药 液 ，这样 增 加 了 患 者 焦 虑 情 绪 和对 护 士 的 不 满 ，无 形 中增加 了医患 间 的矛盾 。现有 一种 快速排 净莫非 氏滴 管 以下 空气 的方法 ，介 绍如 下 。 １ 方 法 换 上液 体 ，先 挤 压 莫 非 氏 滴 管 使 液 体 充 满 至 １２ ／ ，将 调 速 器 放 到 输 液 器 下 端 有 空 气 平 面 以下 ２ ｍ处 ，旋 紧调 节 阀 至停 止 滴 液 状 态 ，一 手 捏 住 ５ｅ 调速 器 下 面输 液 皮 条 ，另 一 手 抓 紧调 速 器 往 上 端 拉 ，输 液皮条 被挤扁 ，里 面 的空气 随着调 速器 上升 迅速 排 至莫非 氏滴管 内 ，然后重 新调 节滴 速开始 继 续输 液 。
１３ 护师错 误 ． １３ １ 特殊的人员结构 ：为合理利用人力 资源， ．． 加强我院护士的学习，我院静脉药物配置中心定科
收 稿 日期 ：２ １ ０ —１ ００— ６ ７ ８ ８
将其溶解后 再加入 Ｏ９ ．％氯化钠 注射液 内静脉滴 注 ，这样 可避免 沉淀 与减效 ［ ；个别 配置人员 为简 化操 作不用 专用 溶剂 溶解药 品 ，直接用 输入 的液体 溶解药品，使溶解度降低。 １３３ 由于工 作量 较大 ，部分 人 员一 味强 调 速度 ， ．． 不 注意药 液 残余 量 ，药 物 残余 过 多 ；工 作连 续 性 ， 配 置药物 持续 时间 长 ，往 往忽视 注射 器的更换 ，未 做 到及 时更 换 ，导致 液体 污染 。 １３４ 无 菌 观 念不 强 。配 置 时未 严 格 按 照操 作 规 ．． 程 操作及 未按 处方要 求 和药 物剂 量进行 无菌配 置 。 １３５ 经验不足药理知识缺乏 ：由于临床护士药 ．． 学知识相对薄弱，对药物之间的相互作用、药物稳 定性 等相关 知识 缺乏 ，往往 只凭 经验配 置 Ｊ ，尚不 能进 行有效 监督 而致 用药失 误 。
静脉药物集中调配工作中常见差错的防范
静脉药物集中调配工作中常见差错的防范一、什么是静脉药物调配中心？静脉药物调配中心指的是复合国际标准、根据药物的特性设计，工作人员都是经过培训的药学技术人员和护理人员，他们会严格按照标准操作进行全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素药物的配置，以此来保障临床中用药的安全和合理。
高标准的无菌操作环境，可以减少对药物的浪费，也可以防止输液被空气所污染，这样不但降低了出现医疗错误的发生率，还提高了医院治疗病患的效率。
虽然静脉药物调配中心人员是受过专业培训，但还是会因为一些因素导致配置错误，配置不正确会引起医疗纠纷，对患者来说也是极其不安全的，所以对静脉药物调配中心人员的培训需到位，调配中心的管理，也是医院管理层的重中之重，通过各种操作规范制度和管理制度的不断完善，减少错误发生。
二、静脉药物集中调配工作中常见差错原因1、确认医嘱、打印处方的不合理如果是因为处方单打印不合理，引起的退药不及时而导致配药中出现的浪费；打印标签的机器故障造成处方单的信息不完整；这两类问题既会浪费时间，也存在一定的安全隐患。
2、审核处方单出错处方单中药物的用法用量、用药途径等不合格、分批次的顺序不太准确等，由于专业知识的不够和责任心不够强导致中心的工作人员没办法及时的找出处方单中的不合格，并且没有及时地告知病房或者医生，引发患者用药没有安全保障。
3、排药差错工作人员在排药时出现少摆、多摆、漏摆、错摆等问题，比如遇到药物的包装或者名称相似时，工作人员没有严格按照排药的规章制度，不够认真仔细的核查药品名称或者包装，导致排错药，以致于配置药物时出现错误，造成医疗事故或者纠纷。
4、核对差错在配置药物时贴错相对应的标签，如果工作人员没有及时检查出贴错标签的药物，不但会造成该类药物的浪费，给患者使用后对患者没有一定的安全保障。
5、配置错误如果因为静脉药物调配中心的工作人员没有严格按照规章制度和操作规范流程执行，责任心不强，很容易导致少拿、多拿和漏药的现象，导致配置时出现错误。
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３ ３ １ 佩戴 口罩 ．．
（ ） 结核 患者 或疑似 患者 就诊 时应佩 １肺
戴外科 口罩 ， 减少带 菌 飞沫对周 围空 气 的污染 。（ ） ２ 医务人
处理办法条例处理 。加强医务人 员和病患 者 的管 理 ， 对其 进 行感 染预防宣传教育 ， 括结核病隐性感 染和活 动性结 核鉴 包
［ ］ 彩虹 ． １ 徐 浅谈结核病 控制 中的感染控制 措施 ［ ］ 结 核病健康教 Ｊ．
育 ，０ ８ ２ ：３—３ ． ２０ （ ） ３ ５ ［ ］卫生部疾控局 ， ２ 医政 司， 中国疾 控 中心 ． 国结 核病 防治工作规 中 划 ［ ．０ ８ １７—１１ Ｒ］ ２ ０ ：１ ２． （ 收稿 日期 ：０ １ ０—２ ） ２ １ —１ ６ （ 本文编辑 ： 车艳）
３ ３ ３ 防护 面罩 ． ．
４ 结 论
可 防止 血液或 其他感染 性物 质飞溅 到眼
睛、 鼻子 、 口腔或 面部其 它部 位。
综上所述 ， 有健全 的感 染 预防 体系 ， 善规 章 制度 和工 完 作流程 ， 整体布局及 消毒 处理 妥 当， 常 开窗通 风 或用 机械 如
通风 ， 净化走廊及 其他地 方 的空 气。消 毒方 面 ， 通过 紫外 线
素 Ｋ 与维生素 Ｃ的合 用 ， ｌ 虽然它 们在 药理作用 上是 具有 协 调性 的， 但维生素 Ｃ的还原性很强 ， 易与维生素 Ｋ １发生氧化
还原反应 而降低 其药 效 。维生 素 Ｃ的强还 原性 和酸性 导
脉用药集 中配 置 的医 院 内设场 所 ， 作 人员 均 受 过 专业 培 工
训， 操作 流程有严格规定 ， 主要行 全静 脉营养 液 、 抗生 素及细
胞毒性药物和普 通药 物等静 脉用 药配 置… 。本 院开设 ＰＶ Ｉ—
Ａ 较早 ， Ｓ 目前配置 工作 已基 本覆盖全 院 ， 主要有 审核 、 药 ， 发
致其 与氨 茶碱 的合用 也不 当 ， 因解 离度 大 而导致 排泄增 加 ，
卫生 的关注度也逐 年增 加 ， 特别 是对 临床用药 安全 问题 。因 此， 医院传 统的药 品调剂 及供应 的模 式 已经 落伍 ， 脉药 物 静
效、 合理并经济用药得到保证 。
１ 常 见 差 错 分 析
１１ 审 核环 节 ．
审核环节的差错 多是 由于临床 医生对药 物
理化性质 、 输液配伍知识 、 溶媒 选择 等知识 了解 不够 ， 致使 开 方不合理 ， ＰＶ Ｓ药师 审核 时未注 意到不 合理性 ， 而 ＩＡ 导致差
改善工作责任心 、 规范查对制度 、 严格药品管理等防范措施 ， 相信必能降低各 环节差错发 生率 ， 障用药安全性 。 保 【 关键词】 静脉药物配置 中心 ； 差错 ； 防范 ’
随着社会 的不断 发展 ， 医疗 卫 生事业 也 发展 迅速 ， 们 人 的 自身健康意识逐 渐增 强 ， 政府 、 院及社 会各 方 面对 医疗 医
药浓度 下 降。 （ ） ２ 给药 浓度 不 当， 如 依 托 泊苷 １０ ｍ 例 ０ ｇ＋
打印瓶标 、 瓶标 、 贴 按批 次 装筐 、 药 、 核签 字 、 区上架 、 摆 审 按 药物配置及成 品出仓 核对 等多 个环 节。科 室工 作人 员每 日 的工作量大 ， 而配置工 作相 对单 调枯 燥 ， 环节 均易 发生 差 各 错 。本 文针对笔者所在 医院 ＰＶ Ｓ的常见 差错进行 分析 ， ＩＡ 为
医堂剑
生 — 至
卷第 ３ 期 ４
Ｍ ｄ ａ Ｉ ｏａｏ ｈ ａＤ ｃｍ ｅ． １，ｏ ８Ｎ．４ ｅｉ ｌｎ ｖｔｎ ｆ ｉ ，ｅｅ ｂｒ ０ １Ｖ１ ｏ３ ｃ ｎ ｉ ｏＣ ｎ ２ ．
．１． １１
菌高度危 险的区域 。
灯、 熏蒸 或喷雾 消毒 等 方式 对地 面和 物体 表 面 的清 洁 和消
静 脉 药 物 配 置 中心 常见 差 错 分 析 及 防 范
金 晓威 郑 小平 张丽珍 石 崇爱
【 摘要】 静 脉药物 配置中心 （ Ｉ Ａ ） 已普及 ， ＰＶ Ｓ 虽 但仍有广阔 的发展空间 ， 为了确保用药更安全 、 有效 ， 更 配置过
程 中的任何环节都有着改 良空间 ， 如针对本院 ＰＶ Ｓ的配药 各环节 有可能 出现的问题 ， ＩＡ 本文提 出了重视 岗位培训 、
防护 。我 国《 医疗机构隔离预 防技术规范 ２ ０ ￣ 议 ， ０８ 建 进入确
诊或可疑传染病患 者房间时 ， 应戴 医用防护 口罩 。
３３ 泌物 、 体 分 排泄物 等物质
以及被其污染 的物 品时 ， 当戴手 套 ， 去手套 后应 立 即洗 应 脱 手 。（ ） ２ 遵守《 医疗机构医务人员手卫生规范 》 。
患者 的医务人员采 用过 滤效率 不小 于 ９ ％ 的 Ｎ ５口罩 进行 ５ ９
要性 ， 最简单 的就是可 以佩戴 口罩 ， 手套 等 ， 戴 以及在候诊 室
等处 张贴宣传画 ， 可有效 避免 结核 病在 院 内的感 染和 扩散 。 归根 结底 ， 只有加 强 医院感染 的预 防及 规范 化管 理 ， 才能 有 效 降低 医院内感染的发生 。 参 考 文 献
错 的发生 。常见 的差错有 ： １ 配伍不 当 ， 如醌 类药物维 生 （） 例
配置 中心 （ Ｉ Ａ ） ＰＶ Ｓ 就应 运而生 ， 它强 调 以患 者为 主体 ， 全 、 安
有效 、 理并经 济用 药 ， 合 顺应 了时代 的需求 。ＰＶ Ｓ是在 符 ＩＡ 合Ｇ ＭＰ标准及依 据药 物特性设计 的操作环 境等 条件 下行静
别 知识 ， 结核病 的症状 和体征 ， 以及结 核病 项 目中筛 查 的重
员在接触传染性肺 结核患者 ， 特别是 ＭＤ Ｒ—Ｔ Ｂ患者 ， 以及进 行一些高风 险操作 （ 如做支气 管镜 、 管插管 、 呼吸道分泌 气 吸 物） ， 时 均需佩 戴 防护 性 口罩 。美 国 Ｃ Ｃ推 荐 ， Ｄ 接触 肺 结核