肺功能判断标准
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判断标准的选择、问题和应用:由于LLN 和 ULN 的局限,目前评估肺功能损害程度的主要
临床指南仍然采用传统实测值占预计值%的老标准。劳动力鉴定也是如此,即在绝对值参数中,残
气容积 (RV)、功能残气量 (FRC)、肺总量 (TLC)在±20%以内为正常,其他≥80%为正常。
FEV1/ FVC(或 FEV1/ FEV6 或 FEV1/ VC)和 RV/ TLC 是常用的两个相对值参数,不能采
用实测值占预计值 80%的比例,目前也没有公认的正常百分比标准,其中后者主要用于阻塞性
通气障碍的辅助诊断,对标准的要求不严格;但前者是判断气流阻塞的必备指标,无评价标准则比较困难,实际肺功能报告多参考总体肺功能情况进行判断。比如 TLC和 VC 正常 (提示肺容积未下降 ), FEV1 占预计值% <80%(通气功能下降 ),若 FEV1/ FVC 也下降 (不考虑下降
幅度 ),则诊断为阻塞性通气功能障碍;若 VC 和 FEV。占预计值%皆轻度下降 (提示肺容积和通气功能皆下降 ), FEV1/ FVC 也下降,则诊断为混合性通气功能障碍,因为在轻度阻塞性
通气障碍患者,慢呼吸时可以充分呼出气体,VC不应该下降;若 VC下降则应合并限制性通
气功能障碍。反向分析亦如此,因为在限制性通气障碍患者.肺容积下降,呼气时间缩短,
FEV1/ FVC应正常或升高,下降则提示合并阻塞性通气功能障碍。肺疾病的临床指南也采用
其他评价标准,如 COPD诊断的 GOLD标准和我国的指南均采用FEV1/ FVC<70%的固定值。气道激发试验的标准之一也是FEV1/ FVC≥70%的固定值。
众所周知,小儿的肺容积小,呼气时间短,FEV1/ FVC常在 90%以上,甚至达100%;健康年轻人的 FEV1/ FVC也多在 85%以上;随年龄增加而下降,70~ 80 岁老年人可降至 70%。由于 FEV1/ FVC在我国没有任何公认的正常值标准;而 GOLD标准的影响广泛,较多地区也以FEV1/ FVC<70%的固定值作为阻塞性通气障碍的标准,这必然在低年龄段人群中造成大
量漏诊,而在高年龄段人群中导致过度诊断。这种以同定值诊断的方法简单方便、易于推广,但也
失去一定的准确性。有学者指出,这实际上是一种简化的流行病学诊断而不是临床诊断。
由于 COPD是老年疾病,故该固定值诊断的准确率相对比较高。但我国的情况有所不同,由于
大气污染严重,吸烟率高, COPD的发病年龄降低,年龄较轻者的漏诊率高.对预后的影
响比较大。气道激发试验主要用于支气管哮喘的辅助诊断。则问题更多。由于年轻人居多,正
常 FEV1/ FVC 较高。若降至 70%则多已有明显的阻塞,进行激发试验的风险增高.此时宜
选择气道舒张试验。
5.目前国内肺功能参数的正常值标准:
*RV、 FRC、TIC 在± 20%以内为正常,其他≥ 80%为正常。
*TLC 下降是诊断限制性通气功能障碍的主要标准,但该指标测定较繁琐,影响因素较多,
故常选择 VC<80%作为标准。
*FEV1/ FVC 下降是诊断阻塞性通气功能障碍的必备条件,但无公认标准,原则上结合病史
和其他肺功能参数、检查图形进行诊断,综合国外资料和我们的研究结果推荐≥92%为正常。避免与 COPD诊断的 GOLD标准混淆。
*RV/ TLC主要用于阻塞性通气功能障碍的辅助诊断,可以无严格的标准。
摘自:《中华结核和呼吸杂志》2012年 3月
二、肺功能诊断
1.通气功能障碍的诊断与分型:
(1)阻塞性通气功能障碍(obstructive ventilatiory defect):指气流吸入或呼出受限引起的通气功
能障碍。原则上以 FEV1/ FVC降低 (不考虑幅度 )伴 FEV1占预计值% <80%为诊断标准。若 FEV1/FVC 占预计值% 80%也可以诊断为阻塞性通气障碍。在轻中度阻塞患者, VC 多正常,在中重度
患者多下降,常合并 RV、FRC和 RV/ TLC 的升高。也常因气体分布不均和通气血流比例 (V/ Q)
失调而出现 DLCO的下降。
(2)限制性通气功能障碍(restrictive ventilatory defect) :指肺扩张和回缩受限引起的通气功能
障碍。其诊断标准是TLC(或 VC)<80%,多有 DLCO下降, FEV1/ FVC 正常或升高。常伴随 RV、
FRC的下降, RV/ TLC可正常、下降或升高。
(3)混合性通气功能障碍 (mixed ventilatory defect) :指同时存在阻塞性和限制性通气功能障
碍。其诊断要点是先明确阻塞存在,即FEV1/ FVC 下降,此时应该伴随 TLC 在正常上限、
VC 正常 (轻中度 ),或 TLC升高、 VC 降低 (中重度 ),RV、FRC在正常上限或升高,若TLC、VC、FRC、RV 降低或在正常低限水平,则应诊断同时合并限制性通气功能障碍。当然也可先根据
肺容积的变化诊断限制性通气功能障碍。再分析阻塞性通气功能障碍的存在,见上述。
2.换气功能障碍:从上述各种通气障碍的特点可以看出,换气障碍常是通气障碍伴随的必
然结果,无需特别注明换气功能障碍或一氧化碳弥散量下降。但结合每升肺泡容积的一氧化
碳弥散量 (DLCO/ VA)常有一定的鉴别诊断价值,在肺实质或周围气道疾病,常同时有DLCO 和 D。CO/ VA 的下降;在肺实质疾病, DLCO/VA 下降更明显。在单纯肺外结构病变、肺内
孤立性病变、肺部分切除术等导致的限制性通气功能障碍,DLCO 下降,但由于通气肺组织
的结构正常或基本正常,DLCO/ VA 多正常。若肺容量、通气功能参数皆正常,仅有DLCO 下降,则肺功能诊断为肺通气功能正常或基本正常,换气功能障碍(或 DLCO下降 ),是肺血管病变的特点。
3.小气道功能障碍 (small airway dysfunction) :指反映小气道功能的参数,主要是用力呼出
50%肺活量的呼气流量(FEF50)、FEF75、呼气中期流量 (MMFF) 下降而常规通气功能参数正常
的病理生理状态。这是小气道轻微病变或肺组织弹性轻微下降的标志,常见于 COPD的早期和支气管哮喘的缓解期,以及老年人和长期吸烟者。若同时出现FEV1/ FVC 下降等改变,则诊断为阻塞性通气功能障碍;若同时出现 TLC、VC下降则诊断为限制性通气功能障碍,而不能诊断为小气道功能障碍。
三、肺功能障碍分级
1.肺通气功能障碍的分级:最大自主通气量(MMV) 是反映通气能力的最科学指标,既往多
用于反映通气功能障碍的程度。MVV 测定比较困难,但其和FEV1呈非常好的线性正相关,
可用后者进行换算。这实际上并无多大价值,故目前直接用FEV1的实测值评价通气功能,
而不再进行换算。不同国家或学术部门的分级标准不同,简述如下。
2000 年美国医学会的肺功能分级标准:
轻度: 60%≤FEV1占预计值% LLN
中度: 41%≤FEV1占预计值%≤59%
重度: FEV1占预计值%≤40%
2005 年 ATS/ ERS的标准为:
轻度: 70%≤FEV1占预计值%
中度: 60%≤FEVl占预计值%≤69%
中重度: 50%≤F EV。占预计值%≤59%
重度: 35%≤FEVl占预计值%≤49%
极重度: FEV1占预计值% <35%
相比较,美国医学会的 3 度分级方法比较合理,和弥散功能的分级标准一致,可操作性强。
上海和国内多数单位的分级方法与其相似,即
轻度: 60%≤FEV1占预计值% <80%
中度: 40%≤FEV1占预计值% <60%
重度: FEV1占预计值% <40%。
2.换气功能障碍的分级:各国对DLCO 的分级标准比较一致,皆采用 3 级分类法,我国的
标准为:
轻度: 60%≤DLCO占预计值%中度: 40%≤DLCO占预计值%<80%<60%