仲景论烦躁证治方药

仲景论烦躁证治方药

张仲景对烦躁虽无专篇论述，但在《伤寒论》和《金匮要略》中颇多涉论。除《辨脉法》、《平脉法》计3条外，《伤寒论》计73条、《金匮要略》计15篇30条（处）。较完整地阐述了烦躁一病的理法方药和证治规律。（一）表邪烦躁 1.风寒外束，阻于经脉——麻黄汤证。46条：“太阳病，脉浮紧，无寒，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗，服药已微除，其人发烦、目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”历来注家认为，本条系倒装句，即“麻黄汤主之”应在“当发其汗”之后。笔者以为当接于“目瞑”之后。临床常见病例，辛温发汗后，证似有轻，也即“微除”，但烦乱、欲睡、头目不清等始终不去，非再投辛温而难愈。原因即缘“阳气重”之故。特别是“衄乃解”句，自行衄血者有之，然并不多见。而服麻黄汤后，类似烦、瞑者，常因辛温发汗而自衄方愈。可见“衄乃解”应在“主之”之后较恰。 2.风寒伤卫，经隧失宣——桂枝汤证。24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤即愈。”57条：“伤寒，发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”太阳病见烦，陈修园释为经脉之邪未解；喻嘉言认为未加粥以助药力，药不如法；徐灵胎以为“风邪凝结于太阳要路”。难衷一是。笔者认为，风寒在表，伤及卫气，气阳俱虚。正不胜邪、阴阳舛乱，经络气机失于宣畅，刺风池、风府后，经气得通，再投桂枝汤以调和荣卫，使经络气顺，邪去正安，烦亦自蠲。 3.风湿遏表，经气痹阻——麻黄加术汤证。《痉湿暍》20条：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。”湿邪伤人阳气，挟寒而凝闭淹滞，肌表经气痹阻，故见疼烦，《中风》附有“三黄汤”，《千金方·偏风》称：“仲景三黄汤”，治“手足拘挛，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲食”，堪为补充。 4.风湿相搏，阳气被郁——桂枝汤证。179条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝汤主之。”风寒湿气三气杂至，合而为痹。阻碍阳气通达，故致疼烦。若表里之阳俱虚，风湿之邪并重，180条谓：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。” 5.表邪外闭，郁热内伏——大青龙汤证。38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”邪实于表，热郁于里，故即有风寒外束之形证，又有烦躁之里热扰动征象。大青龙汤外散表寒，内清里热。喻嘉言谓：“天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解。”龙升雨降，郁蒸可除。本证要点在于表里俱实、表寒里热。若气虚、阳衰而见恶寒烦躁者，切忌浪投。方后强调：“取微似汗”、“一服汗者，停后服。”若正虚“脉微弱，寒出恶风者，不可投之。” （二）里实烦躁 1.实热结聚，内阻胃肠——大承气汤证。243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”253条：“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”宿食停聚，与热互结，燥而成实，胃气不能承顺，痞、满、燥、实俱全，且因邪热阻结，内燥蒸迫，扰动心神，故而烦躁，当速以大承气汤荡涤腑滞，则烦躁自宁。 2.热阻里实，津伤气滞——小承气汤证。252条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”几经误治，津伤而热不除，积未去而气已滞，热实互结，内扰

为烦，痞、满、实诸证同见，当以小承气汤清解热实、宣气除滞。 3.燥热成实，腑气不降——调胃承气汤证。127条：“太阳病过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。”腹满便溏乃热结旁流。胃热津伤，中气被阻，升降失司。以调胃承气汤和降之，则燥热泄而烦自止。 4.气化逆乱，水湿不去——五苓散证。71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠……若脉浮，小便不利，微热消渴”，74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，61条：“痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。”气化不行，水郁于内，扰乱致烦。五苓散化气行水，水去烦除。 5.水热结实，升降被阻——大陷胸汤证。138条：“膈内剧痛”、“短气烦躁，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”邪热与水互结，停贮胸脘，气失升降，烦躁乃发。芒硝、大黄、甘遂逐水破结，气顺则烦躁自除。 6.饮痰留宿，阻碍气机。（1）寒饮夹热——小青龙加石膏汤证。《肺痿》14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”外寒内饮，郁久化热，气阻而为肺胀、热扰而为烦躁。小青龙温化宣散，加石膏以清热疏透，水去热解而烦躁可除。（2）水饮结实——十枣汤证。《痰饮》23条：“夫有支饮家，咳、烦、胸中痛者……宜十枣汤。”饮阻胸阳，气失流展，十枣汤攻逐水饮，使气畅则烦解。7.气滞血瘀，络道不和——枳实芍药散证。《产后》5条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”据方测证，产后腹痛，当为气滞血瘀、阻于络道。盖枳实烧黑，能行血中之气，芍药和血而缓急，大麦粥和调胃气，使聚血宣通则烦、痛可愈。（三）少阳烦躁 1.邪留少阳，心胸被扰——小柴胡汤证。98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”、“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。”《产后》三物黄芩汤下云：“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。”外邪内客，少阳枢机被阻，扰于胃心则烦乱，扰于胸膈则躁惕。虽产辱之时，亦为常见。小柴胡汤和少阳、启枢机，俾阴阳和则烦躁去。 2.太少兼夹，外证未去——柴胡桂枝汤证。151条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”外证不解，太阳与少阳互为相兼，既有表证，复有里证，故以小柴胡汤、桂枝汤各半合方治之。 3.少阳未解，里热成实——大柴胡汤证。106条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日”、“呕不止，心下急，郁郁为烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”邪气入里，积留不去，以大柴胡和解少阳而清里热，其烦乃解。 4.少阳兼饮，结于胸胁——柴桂干姜汤证。152条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝汤主之。”少阳病不解，水饮阻结于胸胁，郁热上蒸，故以柴、芩和解少阳；栝楼根、牡蛎逐饮开结；桂枝、甘草、干姜温化水饮。 5.热邪内陷，心神被乱——柴胡加龙牡汤证。110条：“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”少阳误下，热邪内陷，扰乱心神，故见烦躁。柴胡配桂枝，使内陷之邪由外而解；加龙骨、牡蛎、铅丹镇静止烦；大黄、茯苓使邪由二便而出；黄芩、半夏、人参、大枣，主在和解。（四）阴寒烦躁 1.寒邪内犯，胃中虚冷--吴茱萸汤证。309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”寒客中土，