仲景论烦躁证治方药

仲景论烦躁证治方药
张仲景对烦躁虽无专篇论述，但在《伤寒论》和《金匮要略》中颇多涉论。

除《辨脉法》、《平脉法》计3条外，《伤寒论》计73条、《金匮要略》计15篇30条（处）。

较完整地阐述了烦躁一病的理法方药和证治规律。

（一）表邪烦躁 1.风寒外束，阻于经脉——麻黄汤证。

46条：“太阳病，脉浮紧，无寒，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗，服药已微除，其人发烦、目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

”历来注家认为，本条系倒装句，即“麻黄汤主之”应在“当发其汗”之后。

笔者以为当接于“目瞑”之后。

临床常见病例，辛温发汗后，证似有轻，也即“微除”，但烦乱、欲睡、头目不清等始终不去，非再投辛温而难愈。

原因即缘“阳气重”之故。

特别是“衄乃解”句，自行衄血者有之，然并不多见。

而服麻黄汤后，类似烦、瞑者，常因辛温发汗而自衄方愈。

可见“衄乃解”应在“主之”之后较恰。

2.风寒伤卫，经隧失宣——桂枝汤证。

24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤即愈。

”57条：“伤寒，发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

”太阳病见烦，陈修园释为经脉之邪未解；喻嘉言认为未加粥以助药力，药不如法；徐灵胎以为“风邪凝结于太阳要路”。

难衷一是。

笔者认为，风寒在表，伤及卫气，气阳俱虚。

正不胜邪、阴阳舛乱，经络气机失于宣畅，刺风池、风府后，经气得通，再投桂枝汤以调和荣卫，使经络气顺，邪去正安，烦亦自蠲。

3.风湿遏表，经气痹阻——麻黄加术汤证。

《痉湿暍》20条：“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。

”湿邪伤人阳气，挟寒而凝闭淹滞，肌表经气痹阻，故见疼烦，《中风》附有“三黄汤”，《千金方·偏风》称：“仲景三黄汤”，治“手足拘挛，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲食”，堪为补充。

4.风湿相搏，阳气被郁——桂枝汤证。

179条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝汤主之。

”风寒湿气三气杂至，合而为痹。

阻碍阳气通达，故致疼烦。

若表里之阳俱虚，风湿之邪并重，180条谓：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

” 5.表邪外闭，郁热内伏——大青龙汤证。

38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

”邪实于表，热郁于里，故即有风寒外束之形证，又有烦躁之里热扰动征象。

大青龙汤外散表寒，内清里热。

喻嘉言谓：“天地郁蒸，得雨则和；人身烦躁，得汗则解。

”龙升雨降，郁蒸可除。

本证要点在于表里俱实、表寒里热。

若气虚、阳衰而见恶寒烦躁者，切忌浪投。

方后强调：“取微似汗”、“一服汗者，停后服。

”若正虚“脉微弱，寒出恶风者，不可投之。

” （二）里实烦躁 1.实热结聚，内阻胃肠——大承气汤证。

243条：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。

所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

”253条：“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

”宿食停聚，与热互结，燥而成实，胃气不能承顺，痞、满、燥、实俱全，且因邪热阻结，内燥蒸迫，扰动心神，故而烦躁，当速以大承气汤荡涤腑滞，则烦躁自宁。

2.热阻里实，津伤气滞——小承气汤证。

252条：“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

”几经误治，津伤而热不除，积未去而气已滞，热实互结，内扰
为烦，痞、满、实诸证同见，当以小承气汤清解热实、宣气除滞。

3.燥热成实，腑气不降——调胃承气汤证。

127条：“太阳病过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。

”腹满便溏乃热结旁流。

胃热津伤，中气被阻，升降失司。

以调胃承气汤和降之，则燥热泄而烦自止。

4.气化逆乱，水湿不去——五苓散证。

71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠……若脉浮，小便不利，微热消渴”，74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，61条：“痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之。

”气化不行，水郁于内，扰乱致烦。

五苓散化气行水，水去烦除。

5.水热结实，升降被阻——大陷胸汤证。

138条：“膈内剧痛”、“短气烦躁，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。

”邪热与水互结，停贮胸脘，气失升降，烦躁乃发。

芒硝、大黄、甘遂逐水破结，气顺则烦躁自除。

6.饮痰留宿，阻碍气机。

（1）寒饮夹热——小青龙加石膏汤证。

《肺痿》14条：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

”外寒内饮，郁久化热，气阻而为肺胀、热扰而为烦躁。

小青龙温化宣散，加石膏以清热疏透，水去热解而烦躁可除。

（2）水饮结实——十枣汤证。

《痰饮》23条：“夫有支饮家，咳、烦、胸中痛者……宜十枣汤。

”饮阻胸阳，气失流展，十枣汤攻逐水饮，使气畅则烦解。

7.气滞血瘀，络道不和——枳实芍药散证。

《产后》5条：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

”据方测证，产后腹痛，当为气滞血瘀、阻于络道。

盖枳实烧黑，能行血中之气，芍药和血而缓急，大麦粥和调胃气，使聚血宣通则烦、痛可愈。

（三）少阳烦躁 1.邪留少阳，心胸被扰——小柴胡汤证。

98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之”、“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。

”《产后》三物黄芩汤下云：“妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。

”外邪内客，少阳枢机被阻，扰于胃心则烦乱，扰于胸膈则躁惕。

虽产辱之时，亦为常见。

小柴胡汤和少阳、启枢机，俾阴阳和则烦躁去。

2.太少兼夹，外证未去——柴胡桂枝汤证。

151条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

”外证不解，太阳与少阳互为相兼，既有表证，复有里证，故以小柴胡汤、桂枝汤各半合方治之。

3.少阳未解，里热成实——大柴胡汤证。

106条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日”、“呕不止，心下急，郁郁为烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

”邪气入里，积留不去，以大柴胡和解少阳而清里热，其烦乃解。

4.少阳兼饮，结于胸胁——柴桂干姜汤证。

152条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝汤主之。

”少阳病不解，水饮阻结于胸胁，郁热上蒸，故以柴、芩和解少阳；栝楼根、牡蛎逐饮开结；桂枝、甘草、干姜温化水饮。

5.热邪内陷，心神被乱——柴胡加龙牡汤证。

110条：“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

”少阳误下，热邪内陷，扰乱心神，故见烦躁。

柴胡配桂枝，使内陷之邪由外而解；加龙骨、牡蛎、铅丹镇静止烦；大黄、茯苓使邪由二便而出；黄芩、半夏、人参、大枣，主在和解。

（四）阴寒烦躁 1.寒邪内犯，胃中虚冷--吴茱萸汤证。

309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

”寒客中土，
阳不能温，吐利剧作，中阳更伤。

吴茱萸汤驱寒温胃，使逆降利收，则烦躁得止。

2.真寒内拒，假热外格--白通加猪胆汁汤证。

315条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。

利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。

”下利欲厥乃真寒，干呕而烦为真热。

葱白、干姜、附子回阳散寒，人尿、猪胆引阳达阴。

俾上下之阴阳和，则寒热之格拒调。

3.血寒凝聚，瘀结少腹??温经汤证。

《妇人杂病》9条：“暮即发热，少腹里急，腹满，手足烦热，唇口干燥”，“曾经半产，瘀血在少腹不去……当以温经汤主之。

”寒凝则阴阳失调，瘀阻则气机失和。

吴茱萸、生姜、桂枝温经暖宫；阿胶、牡丹皮、当归、川芎、芍药和营去瘀；麦门冬、半夏润燥降逆；人参、甘草益气扶正。

使寒散瘀通，留者去而新者生，则诸症悉安。

（五）热郁烦燥 1.无形热邪，内扰胸膈??栀子豉汤证。

78条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者必反复颠倒，心中懊”，79条：“烦热，胸中窒”，《呕吐》45条：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦，栀子豉汤主之。

”热扰胸膈，烦而不宁。

栀子清热除烦，香豉宣散余邪，使热散邪除则烦解。

如兼中气有伤，78条：“少气者，栀子甘草豉汤主之”；兼胃气上逆，78条：“呕者，栀子生姜豉汤主之”；兼腹中气滞，81条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”；兼中寒郁结，82条：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

” 2.阳明热炽，灼伤津气--白虎加人参汤证。

26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大”，174条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

”“阳明四大症”而兼见气津伤损之“背微恶寒”，则当一以白虎清解，一以人参益气。

3.热湿蕴郁，毒聚酿脓--赤豆当归散证。

《百合》13条：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑。

若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。

”狐病酿脓，颇类西医“白塞氏病”，蚀肛、蚀目，均可成脓。

赤小豆清热渗湿，当归养血活血，浆水清凉解毒，共奏攻毒排脓之功。

4.湿热酿痰，蒸烁肺金--苇茎汤证。

《肺痿》附方：“《千金》苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

”痰热迫肺，烁血腐肉，因发肺痈。

苇茎汤清热解毒排脓，使清肃之令得行。

5.血虚火旺，肝胃气逆--竹皮大丸证。

《妇人产后》10条：“妇人乳中虚，烦乱，呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。

”新产伤及阴血，虚火扰动，引致肝热胃逆。

竹茹、石膏、白薇清胃降逆；桂枝、甘草、大枣建中生血。

若火邪盛而刑金，“烦喘者，加柏实”，以宁心润肺。

（六）虚损烦燥 1.中气不健，生化不足--小建中汤证。

105条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

”《血痹》13条：“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥，小建中汤主之。

”中虚阳弱，气血阴阳生化不足，脏腑充养告乏，不荣于心神则烦，不布于四肢则燥。

小建中辛甘化阳、酸甘化阴、共健中气。

土气健则生化无穷，气血充则阴阳得复。

2.中虚气逆，寒热不调--甘草泻心汤证。

163条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞?而满，干呕，心烦不得安”，“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使?也，甘草泻心汤主之。

”误治伤正，邪气内陷，阻于胃肠，升降失司，寒热失调。

既可因生化不足、血不荣心而烦，又可因邪气入客、内侵扰乱而烦。

甘草泻心汤缓中补虚、寒温并调，使升降复、清浊分，正复邪除而烦燥亦愈。

3.肝虚血燥，神魂不宁--酸枣仁汤证。

《血痹》17条：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

”阴血不濡，肝魂不潜，心神受
扰，烦乱乃见。

酸枣仁汤酸甘化阴，直入肝经，养阴敛阳，滋燥宁心，使魂归府、神守舍则烦燥宁。

4.心肾不交，水火失济--黄连阿胶汤证。

303条：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

”少阴心肾不足，水不上滋，火不下煦，坎离不交，故烦乱不宁。

黄芩、黄连清心热而助坎；芍药、阿胶、鸡子黄滋阴血而通离。

使水火相济、坎离交泰，心肾既济而烦扰得止。

5.阴液不充，筋脉失濡--芍药甘草汤证。

29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，足挛急”、“咽中干，烦躁吐逆者……作芍药甘草汤与之，其脚即伸。

”阴液亏损，血不荣筋而拘挛躁扰。

芍药甘草汤甘酸益阴，“足得血而能步”，所以“尔乃胫伸”（30条）。

6.阴虚阳亢，水热互结--猪苓汤证。

319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

”少阴热化，火扰水乱，心肾失交，故烦乱不宁。

猪苓、茯苓、泽泻利水湿，滑石清湿热，阿胶滋阴血，使水归渠、火顺位，则阴阳调而心烦安。

7.阴阳两伤，热湿互扰--茯苓四逆汤证。

69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

”成无己称：“发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪毒不解，故生烦躁。

”四逆汤温复其阳，茯苓、甘草、人参等甘以养正，且能于顾正中分利湿热，标本兼顾，尤在泾谓“强主弱客”治法。

8.阴损及阳，虚火上焚--猪肤汤证。

310条：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。

”少阴虚寒，转为阴虚火炎，熏肺灼心，故心烦胸满而咽疼。

猪肤甘寒润燥而退虚热、白蜜清虚火、白粉和中。

俾龙雷火伏，则烦满自除。

9.肾阳不振，命火衰弱--肾气丸证。

《妇人杂病》19条：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧……宜肾气丸。

”本条以述“转胞”而及烦。

据药测证，《虚劳》谓“虚劳腰疼，少腹拘急，小便不利”，可作互参。

10.心阳伤损，心气外浮--桂甘龙牡汤证。

122条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

”多经误治，?伤心阳，真阳浮越，故而烦躁。

桂枝、甘草辛甘化阳而温心，龙骨、牡蛎镇摄浮越而宁神。

若重者，115条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

”心阳将亡以桂枝汤去芍药之阴柔而护阳，加蜀漆龙牡潜镇救逆。

11.阳气衰微，神不敛藏--干姜附子汤证。

61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

”阳气将亡，神气浮乱，故烦躁。

亟宜大辛大热之姜附，急复其阳。

若阴盛格阳，29条“厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。