澳大利亚全科医生培养模式对中国的启示

·Hale Waihona Puke Baidu400·
10万人口约有医生 116 名 [2 ] , 但乡村卫生人力资源短缺和城 市卫生人力资源过剩仍然并存 。社区医生特别是农村初级卫生 保健人员相对不足 , 这种状况严重地影响了广大农民就医的可 及性 。 212 卫生人力资源质量不高 大多数为城乡居民提供初级卫 生保健服务的卫生人员 , 学历以中专为主 , 职称以初级为主 , 专业能力不强 。在社会经济发展 , 医学和卫生服务模式转变 , 群众卫生服务需求发展变化的条件下难以适应 。据 1998年对 上海市的一项调查表明 , 基层医院中本科以上学历者仅占 611% , 大专占 1712% , 中专占 6913% , 中专以下占 714% [6 ] 。 山东省 2 018 个 乡 镇 卫 生 院 卫 生 技 术 人 员 中 , 中 专 学 历 占 63158% , 高级职称人员不足 1100% , 中级职称也只占 7100% 左右 [7 ] 。而全国乡村医生中具有相当于中等专业学历的不足 40100% [8 ] 。 213 全科医生培养工作滞后 自卫生部发布 《关于发展全科 医学教育的意见 》、《全科医师规范化培训试行办法 》、《全科 医师规范化培训大纲 》、《全科医师岗位培训大纲 》等一系列 办法和规范以来 , 我国的全科医生培养取得了一定的成绩 , 截 至 2002年底 , 全国有近 114 万人参加了全科医师岗位培训 。 1 000多人通过了全国全科医师资格考试 [1 ] 。然而 , 在全科医 生培养取得一定进展的同时 , 反映出的问题也非常突出 , 各地 普遍反映全科医学人才不足是制约社区卫生服务进一步发展的 瓶颈 。存在的主要问题是 : 现有的社区卫生服务人员业务素质 不高 , 技术水平低 ; 大专院校对全科医师的培养 , 无论在数量 还是质量上 , 都满足不了社区卫生服务发展的需求 ; 毕业后教 育及规范化培训涉及的经费 、师资 、基地等问题没有得到很好 解决 ; 由于职称 、福利待遇等政策还没有完善 , 社区卫生服务 机构缺乏吸引力 , 优秀卫生技术人才 “下不去 、留不住 ”。 214 还没有建立全科医生 “守门人 ”制度 20世纪 70年代 , 我国建立的三级卫生服务网络在开展初级卫生保健方面取得了 举世瞩目的成就 。城市街道卫生院和农村卫生室的 “赤脚医 生 ”作为最基层的卫生服务提供者发挥了重要作用 , 以最低 的成本快速地延伸了初级卫生保健服务 。然而 20多年来的经 济改革使三级卫生网络受到不同程度的削弱 , 70%的卫生资源 集中在占人口 30%的城市 , 特别是人力优势资源集中在二 、 三级大医院 。随着人口老龄化 、慢性疾病增加和医学服务模式 的转变 , 迫切需要加强初级卫生保健服务 。同时更需要大量合 格的全科医生和建立起全科医生 “守门人 ”机制 。由于体制 的不健全 , 各级医院职责不清 , 没有建立有效的转诊机制 , 加 之城乡社区医生的素质影响 , 在初级卫生保健中还没有真正发 挥全科医生的 “守门人 ”作用 , 大医院看小病 , 医院与社区 争病人 , 对本来就缺乏的卫生资源造成新的浪费 。 3 中国全科医生培养策略的探讨
在我国所进行的以发展社区卫生服务和加强农村卫生工作 为重点的初级卫生保健体制改革中 , 要发展初级卫生保健就必 须推行全科医疗 , 要推行全科医疗就要依靠全科医生 , 全科医 生是全科医疗的主要执行者 [1 ] , 全科医生的 “守门人 ”作用 是开展初级卫生保健不可缺少的主要力量 。所以 , 全科医生培 养就更显重要 。本文通过对澳大利亚全科医生培养和全科医生 所起的作用的介绍 , 分析了中国全科医生在初级卫生保健中的 作用及培养策略 。 1 澳大利亚的全科医生与初级卫生保健
目前中国正处于卫生改革的关键时期 , 2000 年城镇职工 基本医疗保险在全国已经实施 , 农村卫生工作得到国家的高度 重视 , 初级卫生保健正处于发展的转型时期 。澳大利亚全科医 生所发挥的 “守门人 ”作用为我们做出了很好的示范 , 我们 可以从中借鉴有益的经验 。我国要建立全科医生 “守门人 ” 机制 , 全科医生就成了决定因素 , 只有合格的全科医生才能成
中国改革开放以来个体医生在城乡占有较大比例 , 已经成 为社区医疗的一部分 。但他们很少承担医疗以外的社区卫生任 务 , 其人员学历和资历层次更加复杂 。在医政部门或专业学会 (协会 ) 的统一组织下加强继续医学教育管理 , 也应分层次考 取 “社区医生 ”和 “全科医生 ”任职资格后才能执业 。并把 他们纳入社区卫生服务系列 , 与国家和企事业单位主办的社区 卫生服务机构承担同样的义务和享受同等的待遇 。 312 高等医学院校要面向未来培养合格的全科医生 中国人 口众多 , 需要大量的初级卫生保健人才 , 需要大量合格的全科 医生才能承担起 “守门人 ”的责任 , 这一历史重任理所当然 的落在了高等医学教育上 。遗憾的是 , 我们目前还没有看到国 家教育部对发展全科医学教育的任何明确精神 , 所以应该尽快 建立卫生部与教育部沟通的平台 , 结合我国的实际共同研究发 展中国全科医学教育的政策和措施 。 31211 成人 教 育 学 院 应 把 全 科 医 生 和 社 区 医 生 培 养 作 为 重 点 成人医学院是我国医学教育体系的组成部分 , 这些年来有 了较快的发展 , 规模逐年扩大 , 已经成为现代社会终身教育体 系 。它以办学的社会性 、职业性和灵活性而具特色 [ 8, 9 ] 。成人 教育的主要任务是面向基层 、面向农村培养在职的实用卫生技 术人才 , 包括学历教育和职业技能教育 。对现有城乡社区卫生 技术人员开展 “社区医生 ”和 “全科医生 ”的培训和继续医 学教育 , 正符合成人学院的办学宗旨 。目前成人教育学院也正 面临着改革与发展的挑战 , 在专科化教育发展上与普通高等医 学院校相比不占优势 , 如果能够发挥自身特长 , 转向 “社区 医生 ”和 “全科医生 ”教育培养 , 可能为我国成人医学教育 学院的发展创造良好的机遇 。所以成人医学院校应该尽快改变 教学模式 , 加强师资队伍建设 、教材建设和教学改革 , 重点转 向对现有城乡社区卫生技术人员的 “社区医生 ”和 “全科医 生 ”的培养教育上来 。 31212 在全国有条件的医学院设立全科医学系试点 , 把全科
为了提高全科医生的业务水平 , 已取得执业资格的全科医 师必须接受继续医学教育 , 每年参加一定时间较高层次的学术 讨论和学术会议 , 每年有 4周左右的脱产培训 。每 3年必须通 过国家组织的继续医学教育的考核和评估 , 合格者才能再次继 续执业注册 。
国家设有全科医师管理研究中心 , 负责制定全科医师教 育 、管理的政策和措施 , 并指导全科医师管理组织的工作 , 在 研究中心下设 126个全科医师管理组织 , 负责审查 、批准全科 医师开办医疗点的申请 、组织辖区内全科医师的继续医学教育 等工作 。此外 , 还设立了一些专门的委员会来研讨社区主要疾 病的防治对策和措施等 , 并对全科医师进行专项知识培训 。
澳大利亚在全科医学教育方面积累了比较丰富的经验 。全 国 10所医学院校按照国家要求都开设了 6～8周的社区医学课
作者单位 : 065000河北省廊坊市 , 河北医科大学石油临床医学院 (张俊权 ) ; 澳大利亚拉筹伯大学 (裴丽昆 )
程 , 使医学生在校学习期间就对全科医学和社区卫生工作有了 初步的了解 。医学生毕业后必须经过毕业后全科医学培训 , 培 训内容主要包括 : 各类病人的综合管理 、预防保健和健康促 进 、病人及其家庭的连续性保健 、与其他社区卫生人员协调合 作工作及团队工作等方面的基本知识和技能 。培训时间为 3 年 , 第一年主要在综合性大医院进行临床培训 , 第二 、三年主 要在社区全科医疗机构中接受培训和工作 , 对将在农村工作的 全科医生还必须增加一年产科和麻醉专业培训 。完成毕业后规 范化的培训后 , 须通过国家组织的统一考试 , 合格者将获得全 科医师执业资格 [ 2, 3 ] 。
澳大利亚的全科医生 ( General Practitioner, GP) 是提供 医疗卫生服务的主力军 。澳大利亚每 10万人口现有 105名医 生 , 其中全科医生就占 70名 。他们作为私人医生存在 , 通常 以小组的形式工作 , 一般 1～6人组成一个诊所 , 也有被聘到 社区卫生服务中心工作的 , 而单独开业的 GP较少 。全科医生 是医疗保健的 “守门人 ”, 其职责主要是提供基本医疗保健 、 咨询和转诊 。病人 首 先 要 找 GP (急 诊 例 外 ) , 每 年 大 约 有 80%以上的人要去看 GP[2 ] 。在医疗转诊服务中作为医疗服务 的 “守门人 ”, GP帮助需要进行专科诊治的病人有选择的联 系专科医生 , 合理有效地利用卫生资源 。 GP在调节卫生资源 、 合理控制医疗费用方面发挥着重要作用 , 守护着医疗保险费的 大门 。全 科 医 生 和 居 民 之 比 在 城 市 是 1 ∶887, 在 郊 区 是 1∶1 277。为了进一步推进农村卫生工作向良性循环方向发展 , 澳大利亚政府采取了许多激励政策 , 包括 : ( 1 ) 安置补助 : 每一名愿意到缺乏医生的农村和偏远地区执业行医的医生可以 获得 2万元安置补助 , 而且一次性用于搬迁安置 ; ( 2) 培训 补助 : 为了吸引全科医生到农村工作 , 或者是已经到农村工作 的医生需要提高技能 , 政府提供一定的培训补助 ; ( 3) 偏远 地区补助 : 为了帮助偏远社区吸引和留住全科医生 , 全科医生 在这些社区服务 3年时间 , 就有资格获得每年 5万元的补助 。
由此可以看到 , 澳大利亚政府在全科医生培养 、继续教 育 、待遇和资源配置等各方面利用政策支持 , 使全科医生和 “守门人 ”制度在开展初级卫生保健 、提高卫生工作绩效 、保 证卫生服务的公平性和可及性等方面发挥了重要作用 。 2 中国城乡社区卫生服务人力资源的现状和问题 211 卫生人力资源配置不合理 总体而言 , 我国已基本改变 了卫生人力资源短缺的状况 , 现有医生总数 15114 万人 , 每
·1399·
·全科医学教育 ·
澳大利亚全科医生培养模式对中国的启示
张俊权 , 裴丽昆
【摘要 】 在我国所进行的以发展城市社区卫生服务和加强农村卫生工作为重点的初级卫生保健体制改革中全科 医疗及全科医生 “守门人 ”作用是不可缺少的 。但目前城乡社区卫生人力资源普遍存在数量不足和质量不高的问题 。 本文通过介绍澳大利亚全科医生的培养 、管理和 “守门人 ”作用 , 提出中国若要实施全民保健 , 全科医生必须起到 “守门人 ”的作用 , 同时 , 根据目前中国城乡社区卫生人力资源的现状 , 提出了全科医生培养应该采取的策略 。 【关键词 】 全科医生培训 ; 初级卫生保健 ; 全科医学教育 ; 澳大利亚 【中图分类号 】 R 192 R 199 【文献标识码 】 A
澳大利亚是以社区为导向的初级卫生保健模式 , 全国约有 560多个社区卫生服务中心 、200多个辅助社区卫生机构 , 每 100人两周评内平均有 17 人次看全科医生 , 社区化已成为初 级卫生保健服务的主要发展方向 [4, 5 ] 。它比较合理地把医院的 综合性 、专科性服务同社区初级卫生保健有机地结合起来 , 体 现了较好的卫生服务的可及性和公平性 。
为合格的 “守门人 ”。合格的全科医生是今后卫生人才市场所 亟需的 , 医学教育应紧跟卫生事业改革的需要 , 为其提供合格 的全科医学人才 。根据中国全科医生的现状和澳大利亚的经验 提出以下全科医生培养策略 。 311 人员层次多样性决定了培养方法和培养目标的多样性 由于历史的原因 , 目前从事社区初级卫生保健的医务人员学历 参差不齐 、职称多数较低 , 很难经过短期的培养就可以达到合 格的全科医生水平 。特别是很多人没有受过高等医学教育 , 对 许多全科医学的学习内容无法理解 。医学教育部门应该根据实 际情况开展分层次的继续医学教育 , 一部分基础较好且有实践 工作经验的社区医生可以直接接受规范的全科医学课程培训 , 经过考试合格取得 “全科医生 ”任职资格 ; 对于学历层次较 低的社区卫生技术人员 , 应该通过培训基础医学内容先提高他 们的学历水平 , 可以通过考试先获得 “社区医生 ”任职资格 , 分步培训和考取全科医生任职资格 。全科医生作为全科医疗的 主要执行者 , 社区医生作为社区卫生服务的主要执行者 , 他们 服务的目的 、要求 、任务 、范围 、特点都是相同 、相似或相近 的 。这既符合中国的实际情况 , 又可加强未来全科医生的质量 和职业地位 。