危重病人的病情观察及护理

危重病人的病情观察及护理

时间：2018-05-16

地点：内科会议室

参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员

主讲人：***

危重病人观察要点

哪些是危重病人？

危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。

危重病人的特点

•病情危重、复杂、变化快

•各种侵入性操作多

•监护导线多、留置的导管多

•营养状况差、自身免疫力低下

病情突变

•患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的•正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆

不少病情突变－源于我们的疏忽

一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。

——评判性思维

危重病人观察要点

一病情观察的方法

直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问

间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查

•观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。

•观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。

•观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。

直接观察法

•即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。

•观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。

•病情观察的意义：

（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。

（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。

（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。

（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。

二病情观察内容

•表情与面容

•皮肤与粘膜

•饮食与营养

•姿势、步态与体位

•呕吐物与排泄物

•常见的典型面容

•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人

•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人

•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人

•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人

饮食与营养

肥胖

消瘦

营养不良

恶病质

姿势、步态与体位

危重患者：

端坐卧位

不能平卧

被动体位

乏力

不能坐、站、走只能卧床

姿势与体位

•急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；

•患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

姿势与步态

•蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病

•醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

•共济失调步态：见于脊髓痨患者

•慌张步态：见于震颤麻痹患者

•跨阈步态：见于腓总神经麻痹

•剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者

•间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者

呕吐物

•时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状

•(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。

•(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。

•(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；•(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。

•(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；

•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；

•黄绿色—胆汁反流入胃；

•暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。•(6)气味：普通呕吐物—酸味；

•胃内出血者—碱味；

•含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；

•肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。

•(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；

•喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；

•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。

三、危重症病人的观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜

体温

•正常范围

•体温低于35℃或突然升高达40℃以上

•如何正确识别发热：

（热程、程度、热型）

•把握合理尺度

——什么时候需要处理？

•热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染性发热；

•发热的程度

•1）体温过高

•发热程度的判断

•低热 37.3—38 ℃

•中等热 38.1—39 ℃

•高热 39.1—41 ℃

•超高热 41 ℃以上

•及时行降温处理

•热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热

•2）体温过低

•分期

•轻度 32—35 ℃

•中度 30—32 ℃

•重度 30 ℃以下