刘运江 乳腺癌新辅助治疗
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➢对于有保乳意愿的患者，新辅助化疗可以 使肿瘤缩小，实施保乳。
➢新辅助化疗有机会降期，缩小肿瘤，提高 手术切除率及手术效果。
• 可评估药物的疗效，有利于选择敏感的化 疗方案。
• 追求 pCR, 提高远期生存率。 • 评估新药或新方案效果(严格设计）
适宜人群
• 临床IIB、III期乳腺癌患者
– 达到可手术、或可保乳的目的
治疗前评估
• 基线体检
– 测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径 – 多个乳房原发肿块时取最长径之和
• 基线影像学评估
– 乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径
• 乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织 学诊断以及免疫组化结果
• 区域淋巴结转移可采用细胞学诊断
精确诊断，全面评估
化疗方案的选择
• 尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案 （一般应含蒽环和紫衫类）
100 80
60
40
Group
n Deaths HR p
20
No pCR 1857 490
pCR
397 42 0.36 <0.0001
0
0
2
4
6
8
Time after surgery (years)
Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:778–85
新辅助化疗的目的
II (n=12) 新辅助
Carbo-P vs carbo-P-H
Torrisi II (n=30) 新辅助
(2008)
TNBC
E-Cis-FP
Silver II (n=28) 新辅助
Cis
(2010)
TNBC
Uhm (2009)
II (n=36) 转移性乳腺癌 Carbo-P 或 Cis-P
三阴性患者结局 pCR=67% pCR=40%; ORR=86% pCR=22% ORR 37.5%
P = 0.8 Pts. Events
20 Postop751 338 Preop 742 323
0
Year 2 4 6 8
Postop751 218 Preop 742 221
24 68
新辅助与辅助AC的DFS和OS无显著差异。
Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001
乳腺癌新辅助化疗
河北省肿瘤医院 河北省乳腺中心 刘运江
• 乳腺癌主要是全身性疾病
• 荟萃分析：多数乳腺癌术后辅助化疗可以 提高DFS和OS 术前新辅助化疗
• 化疗： 术后辅助化疗 复发、转移乳腺癌的解救治疗
• 新辅助化疗定义：
– 在手术或手术+放疗之前，先对乳腺癌 进行全身化疗，然后进行局部治疗。
• 采用剂量密集方案（周方案或2周方案） • 引入新方案，如NE、NX等 • 应根据不同分子亚型选用适宜方案
乳腺癌是一组异质性疾病
乳腺癌
ER+
60-70%
HER2+
20-25%
Basalike 15%
比较三组不同分子分型乳腺癌新辅 助化疗的有效率
分子分型
N
Luminal型
29
HER-2+型
30
Basal-like型
36%
cPR (296 pts)
43%
Clinical Response: 79%
9%
pNo tumor
(63 pts)
4%
pNonInvasive (26 pts)
pCR: 13%
B-18 Disease-Free and Overall Survival
100
80
Biblioteka Baidu
60 P = 0.5
40
Pts.Events
pCR 是一个良好预后的指标
Surviving (%)
B-18
100 80
60
40
Group n Deaths HR p
20
No pCR 598 266
pCR
86 14 0.32 <0.0001
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time after surgery (years)
B-27
AC x 4 + TAM if >50 yrs.
AC x 4 + TAM if >50 yrs.
Operation
NSABP B-18 Clinical and Pathologic Breast Tumor Response
to Preop Chemo (685 pts)
cCR (249 pts)
B-18 Disease-Free and Overall Survival
According to Response
100
80
60
pCR
pCR
40 pINV
20 cPR
cNR
0
P=0.00005
pINV cPR cNR
P=0.0008
Year 0 2 4 6 8
2468
达到PCR的DFS和OS显著优于未达到的。
Carbo=卡铂; Cis=顺铂; E=表柔比星; F=5-FU; H=曲妥珠单抗; P=紫杉醇.
TNBC亚组分析结果：ABCSG-24研究
TNBC患者达到pCR的机会显著大于非TNBC患者 （OR=5.29,95%CL:3.22-8.68，P＜0.0001），不论方案
方案 ED+C或ED
pCR，n（%）
– 术前化疗
观察对象： I—II期 共1523例
NSABP B-18
Operable Breast Cancer
Stratification • Age • Clinical Tumor Size • Clinical Nodal Status
目的：
➢是否能提高 生存率
➢是否能增加 保乳率
Operation
Harris et al 2003, n=40
Kelly et al 2006, n=37 Burstein et al 2003, n=40
Bines et al 2003, n=32 Baselga et al 2007, n=31 Untch et al 2008, n=452 Cristofanilli et al 2006, n=30
Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001
新辅助化疗 辅助化疗
保乳比率 68%
60%
DFS
55%
53%
OS
69%
70%
➢I—II期乳腺癌，新辅助化疗与辅助化疗等效， 同时可以增加保乳机会
➢pCR组有生存优势，肿瘤的反应性可作为预测 预后的指标
Cancer，2002，95(4)：681-695．
T → FEC + H T → FEC + H D+H X+D+H AT → T → CMF + H
AC → T + H (含IBC) EC → T + H (i含IBC) D +DH+ V + H (含IBC) D + 顺铂+ H (i含IBC) V + H (含IBC) AC p+H T + H (含 IBC) D+H
在所有的研究人群，最高的pCR率发生在接受含卡培他滨治疗的TNBC患者（47.5%vs13.2%）
曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC 实验设计
队列1 2001 年6月——2003年10月
分期为 II–IIIA乳腺癌 ; HER2 阳性
实验设计 修正
随机化分组
N=19
N=23
P q3w x 4
H qw x 12 + P q3w x 4
Pernas et al 2006, n=16 Buzdar et al 2007, n=64
Coudert et al 2005, n=33 Lybaert et al 2006, n=89
Gianni et al 2007, n=115 Untch et al 2005, n=230 Limentani et al 2007, n=31 Griggs et al 2005, n=18 Hurley et al 2002, n=48
pCR (%)
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
31
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
32
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
B-27 Schema
Operable Breast Cancer
Randomization
AC x 4 Tam X 5 Yrs Surgery
I
AC x 4 Tam X 5 Yrs
Taxotere x 4 Surgery II
AC x 4 Tam X 5 Yrs
Surgery Taxotere x 4
pCR (%)
90
95% CI
80
(43–84%)
p=0.016 70
60
50
40
65.2%
30
n=23
20
26.3%
10
n=19
0 Final results (n=42)
P + FEC H + (P FEC)
Buzdar A, et al. Proc ASCO 2007
HER+新辅助：多种方案和疗效
FEC = 氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamide H = 赫赛汀Herceptin®; P = 紫杉醇paclitaxel
Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228
MDACC新辅助治疗： 加入曲妥珠单抗提高PCR
outcomes, especially in the non-pCR patients
Liedtke C et al. J Clin Oncol.2008 Mar 10;26(8):1275-81
铂类对于三阴性乳腺癌新辅助化疗的作用
临床试验 试验分期 治疗 No.(TNBC)
方案
Sikov (2009)
III
B-27 Response in the Breast
Clinical Response Pathologic Response
100 80 60 % 40
20 0
cCR cPR cNR
P < 0.001
40%
85% 45%
14% AC (1502 pts)
65%
30
91%
20
26%
10
9%
• I、IIA期
– 意义？ – 无提高生存率的证据，但pCR者有良好生存优势 – 有延误手术时机之虞（＜5%可能进展）
• 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的
保乳
Ⅲ期
禁忌证
•未经组织病理学确诊的浸润性 乳腺癌
– 推荐得到ER，PR，Her-2，Ki67等免 疫组化指标
– 不推荐将细胞学作为病理诊断标准
FEC q3w x 4
H qw x 12 + FEC q3w x 4
队列2 2004 年2月——2005年3月
分期为 II–IIIA乳腺癌 ; HER2 阳性
N=22
H qw x 12 + P q3w x 4
H qw x 12 + FEC q3w x 4
局部治疗 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗
局部治疗 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗
25
OR (%) 17(58.62) 26(86.67) 16(64.00)
χ2 P 6.211 0.045
0.00%，16.67%，16.00%。经 Fisher确切概率法统计分析后结果 显示，Basal-like 型和HER-2＋型 的pCR 率较高，与Luminal 型相比， 有统计学意义 。
AT → T → CMF + H (仅IBC) EC+H → T (TX,T-X)+H T + L (仅IBC )
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pCR, 病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌; AC, 多柔比星, 环磷酰胺; D 多西他赛; E, 表柔比星; L, 拉帕替尼; T, 紫杉醇; V, 长春瑞滨; X, 卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星, 环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺, 氨甲喋呤, 5-FU
TNBC（n=122） 非TNBC(n=348)
48(39.3)
38(10.9)
OR（95%CL） 5.29(3.22-8.68)
P值 ＜0.0001
ED+C
29(47.5)
23(13.2)
5.95(3.05-11.59) ＜0.0001
ED
19(31.2)
15(8.6)
4.80(2.25-10.23) ＜0.0001
The Triple-Negative Paradox
➢TNBC is more likely to respond to neoadjuvant chemonthery (pCR 22% versus 11%) ➢Despite this ,TNBC is associated with poor
0
AC Docetaxel
(687 pts)
No Tumor
NonInvasive
P < 0.001
18.7%
9.8%
13.7% 3.9%
AC (1,492 pts)
25.6% 6.9%
AC Docetaxel (718 pts)
Bear H, et al: San Antonio, 2001
B-27 结果
➢新辅助化疗有机会降期，缩小肿瘤，提高 手术切除率及手术效果。
• 可评估药物的疗效，有利于选择敏感的化 疗方案。
• 追求 pCR, 提高远期生存率。 • 评估新药或新方案效果(严格设计）
适宜人群
• 临床IIB、III期乳腺癌患者
– 达到可手术、或可保乳的目的
治疗前评估
• 基线体检
– 测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径 – 多个乳房原发肿块时取最长径之和
• 基线影像学评估
– 乳房超声、乳腺X线、或MRI下肿瘤的最长径
• 乳腺原发灶必须行空芯针活检明确组织 学诊断以及免疫组化结果
• 区域淋巴结转移可采用细胞学诊断
精确诊断，全面评估
化疗方案的选择
• 尚无标准的优势性方案，可参考辅助化疗方案 （一般应含蒽环和紫衫类）
100 80
60
40
Group
n Deaths HR p
20
No pCR 1857 490
pCR
397 42 0.36 <0.0001
0
0
2
4
6
8
Time after surgery (years)
Rastogi P, et al. J Clin Oncol 2008;26:778–85
新辅助化疗的目的
II (n=12) 新辅助
Carbo-P vs carbo-P-H
Torrisi II (n=30) 新辅助
(2008)
TNBC
E-Cis-FP
Silver II (n=28) 新辅助
Cis
(2010)
TNBC
Uhm (2009)
II (n=36) 转移性乳腺癌 Carbo-P 或 Cis-P
三阴性患者结局 pCR=67% pCR=40%; ORR=86% pCR=22% ORR 37.5%
P = 0.8 Pts. Events
20 Postop751 338 Preop 742 323
0
Year 2 4 6 8
Postop751 218 Preop 742 221
24 68
新辅助与辅助AC的DFS和OS无显著差异。
Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001
乳腺癌新辅助化疗
河北省肿瘤医院 河北省乳腺中心 刘运江
• 乳腺癌主要是全身性疾病
• 荟萃分析：多数乳腺癌术后辅助化疗可以 提高DFS和OS 术前新辅助化疗
• 化疗： 术后辅助化疗 复发、转移乳腺癌的解救治疗
• 新辅助化疗定义：
– 在手术或手术+放疗之前，先对乳腺癌 进行全身化疗，然后进行局部治疗。
• 采用剂量密集方案（周方案或2周方案） • 引入新方案，如NE、NX等 • 应根据不同分子亚型选用适宜方案
乳腺癌是一组异质性疾病
乳腺癌
ER+
60-70%
HER2+
20-25%
Basalike 15%
比较三组不同分子分型乳腺癌新辅 助化疗的有效率
分子分型
N
Luminal型
29
HER-2+型
30
Basal-like型
36%
cPR (296 pts)
43%
Clinical Response: 79%
9%
pNo tumor
(63 pts)
4%
pNonInvasive (26 pts)
pCR: 13%
B-18 Disease-Free and Overall Survival
100
80
Biblioteka Baidu
60 P = 0.5
40
Pts.Events
pCR 是一个良好预后的指标
Surviving (%)
B-18
100 80
60
40
Group n Deaths HR p
20
No pCR 598 266
pCR
86 14 0.32 <0.0001
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Time after surgery (years)
B-27
AC x 4 + TAM if >50 yrs.
AC x 4 + TAM if >50 yrs.
Operation
NSABP B-18 Clinical and Pathologic Breast Tumor Response
to Preop Chemo (685 pts)
cCR (249 pts)
B-18 Disease-Free and Overall Survival
According to Response
100
80
60
pCR
pCR
40 pINV
20 cPR
cNR
0
P=0.00005
pINV cPR cNR
P=0.0008
Year 0 2 4 6 8
2468
达到PCR的DFS和OS显著优于未达到的。
Carbo=卡铂; Cis=顺铂; E=表柔比星; F=5-FU; H=曲妥珠单抗; P=紫杉醇.
TNBC亚组分析结果：ABCSG-24研究
TNBC患者达到pCR的机会显著大于非TNBC患者 （OR=5.29,95%CL:3.22-8.68，P＜0.0001），不论方案
方案 ED+C或ED
pCR，n（%）
– 术前化疗
观察对象： I—II期 共1523例
NSABP B-18
Operable Breast Cancer
Stratification • Age • Clinical Tumor Size • Clinical Nodal Status
目的：
➢是否能提高 生存率
➢是否能增加 保乳率
Operation
Harris et al 2003, n=40
Kelly et al 2006, n=37 Burstein et al 2003, n=40
Bines et al 2003, n=32 Baselga et al 2007, n=31 Untch et al 2008, n=452 Cristofanilli et al 2006, n=30
Wolmark N, et al: JNCI Monogr, 2001
新辅助化疗 辅助化疗
保乳比率 68%
60%
DFS
55%
53%
OS
69%
70%
➢I—II期乳腺癌，新辅助化疗与辅助化疗等效， 同时可以增加保乳机会
➢pCR组有生存优势，肿瘤的反应性可作为预测 预后的指标
Cancer，2002，95(4)：681-695．
T → FEC + H T → FEC + H D+H X+D+H AT → T → CMF + H
AC → T + H (含IBC) EC → T + H (i含IBC) D +DH+ V + H (含IBC) D + 顺铂+ H (i含IBC) V + H (含IBC) AC p+H T + H (含 IBC) D+H
在所有的研究人群，最高的pCR率发生在接受含卡培他滨治疗的TNBC患者（47.5%vs13.2%）
曲妥珠单抗新辅助治疗:MDACC 实验设计
队列1 2001 年6月——2003年10月
分期为 II–IIIA乳腺癌 ; HER2 阳性
实验设计 修正
随机化分组
N=19
N=23
P q3w x 4
H qw x 12 + P q3w x 4
Pernas et al 2006, n=16 Buzdar et al 2007, n=64
Coudert et al 2005, n=33 Lybaert et al 2006, n=89
Gianni et al 2007, n=115 Untch et al 2005, n=230 Limentani et al 2007, n=31 Griggs et al 2005, n=18 Hurley et al 2002, n=48
pCR (%)
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
31
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
32
2020/3/2
华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科
B-27 Schema
Operable Breast Cancer
Randomization
AC x 4 Tam X 5 Yrs Surgery
I
AC x 4 Tam X 5 Yrs
Taxotere x 4 Surgery II
AC x 4 Tam X 5 Yrs
Surgery Taxotere x 4
pCR (%)
90
95% CI
80
(43–84%)
p=0.016 70
60
50
40
65.2%
30
n=23
20
26.3%
10
n=19
0 Final results (n=42)
P + FEC H + (P FEC)
Buzdar A, et al. Proc ASCO 2007
HER+新辅助：多种方案和疗效
FEC = 氟尿嘧啶fluorouracil,表柔比星epirubicin,环磷酰胺cyclophosphamide H = 赫赛汀Herceptin®; P = 紫杉醇paclitaxel
Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228
MDACC新辅助治疗： 加入曲妥珠单抗提高PCR
outcomes, especially in the non-pCR patients
Liedtke C et al. J Clin Oncol.2008 Mar 10;26(8):1275-81
铂类对于三阴性乳腺癌新辅助化疗的作用
临床试验 试验分期 治疗 No.(TNBC)
方案
Sikov (2009)
III
B-27 Response in the Breast
Clinical Response Pathologic Response
100 80 60 % 40
20 0
cCR cPR cNR
P < 0.001
40%
85% 45%
14% AC (1502 pts)
65%
30
91%
20
26%
10
9%
• I、IIA期
– 意义？ – 无提高生存率的证据，但pCR者有良好生存优势 – 有延误手术时机之虞（＜5%可能进展）
• 对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的
保乳
Ⅲ期
禁忌证
•未经组织病理学确诊的浸润性 乳腺癌
– 推荐得到ER，PR，Her-2，Ki67等免 疫组化指标
– 不推荐将细胞学作为病理诊断标准
FEC q3w x 4
H qw x 12 + FEC q3w x 4
队列2 2004 年2月——2005年3月
分期为 II–IIIA乳腺癌 ; HER2 阳性
N=22
H qw x 12 + P q3w x 4
H qw x 12 + FEC q3w x 4
局部治疗 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗
局部治疗 ER+ 的患者予以适当的内分泌治疗
25
OR (%) 17(58.62) 26(86.67) 16(64.00)
χ2 P 6.211 0.045
0.00%，16.67%，16.00%。经 Fisher确切概率法统计分析后结果 显示，Basal-like 型和HER-2＋型 的pCR 率较高，与Luminal 型相比， 有统计学意义 。
AT → T → CMF + H (仅IBC) EC+H → T (TX,T-X)+H T + L (仅IBC )
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
pCR, 病理学完全缓解率; IBC, 炎性乳腺癌; AC, 多柔比星, 环磷酰胺; D 多西他赛; E, 表柔比星; L, 拉帕替尼; T, 紫杉醇; V, 长春瑞滨; X, 卡培他滨; FEC, 5-FU, 表柔比星, 环磷酰胺; CMF, 环磷酰胺, 氨甲喋呤, 5-FU
TNBC（n=122） 非TNBC(n=348)
48(39.3)
38(10.9)
OR（95%CL） 5.29(3.22-8.68)
P值 ＜0.0001
ED+C
29(47.5)
23(13.2)
5.95(3.05-11.59) ＜0.0001
ED
19(31.2)
15(8.6)
4.80(2.25-10.23) ＜0.0001
The Triple-Negative Paradox
➢TNBC is more likely to respond to neoadjuvant chemonthery (pCR 22% versus 11%) ➢Despite this ,TNBC is associated with poor
0
AC Docetaxel
(687 pts)
No Tumor
NonInvasive
P < 0.001
18.7%
9.8%
13.7% 3.9%
AC (1,492 pts)
25.6% 6.9%
AC Docetaxel (718 pts)
Bear H, et al: San Antonio, 2001
B-27 结果