三甲评审文件盒资料--终稿

人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
如何准备？
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科 室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板 的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划
3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记 录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等
二、科室工作制 度、工作计划
参照医院《医疗 质量改进与安 全管理实施工 作计划》，制 定本科室工作 年度计划
三、科室质量评价 标准
参照医院《医 疗质量改进与安 全管理实施方案 与考核办法》， 制定本科室的质 量考核标准
四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）
五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录
影响力
✓近年来主办或承办的国家级、省级或市级学
三、人员梯队结 构
及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
• 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴 别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、 体征的识别与处理
• 如头痛、胸痛
• 类别： • 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进
年
跟踪核实
• 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力 ，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制 度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部 门或人员的效能进行评估。
–每个人 –每个流程 –每个项目 –每件事情 –每个操作
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
一、诊疗指南
各科室选 择至少十个常 见病种制作指 南，制作成册 ，及时更新、 修订，作为科 内业务学习的 主要内容。
二、技术规范
主要体现本 科室常用、开 展广泛的技术 、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
• 围绕三个层面：是否属标准要求的内容； 是否构成对结果的影响；医院能否预防类 似事件再次发生。
• 回答三个问题：当这个原因不存在时，问 题还会发生吗?当这个原因被纠正或排除， 问题还会因为相同因素再次发生吗？当原 因纠正或排除以后，还会导致类似事件发 生吗？如果答案为“否”，则为不符合标
查阅资料
行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者 警示症状、体征的识别培训，并应及时报 告上级医师
• 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医 师、进修生等
四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中
，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行 登记。
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质 量安全与管理 小组成员名单 ，框架及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任）
组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报Βιβλιοθήκη Baidu等资料时限为近三
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓毕业证 ✓学位证 ✓医师资格证 ✓教师资格证 ✓执业医师资格证
✓医疗及教学系列的技 术职称证书（初、中 、高级）
✓身份证复印件 ✓各类获奖证书
二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表） ，主要内容：
✓带头人的教育及履职经历 ✓主持课题名称及基金编号 ✓近年来发表的学术期刊、著作 ✓在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓学科团队介绍 ✓学科特色以及在国际、国家、省内或地区的
一线 （职称） （姓名）
四、人员花名册（见参考附表）
文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新 ）
（设备名称、台次、购置时间、产地、价格 、型号、功能等）
文件盒二（设施设备清单）
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前 多数科室由护理部专人管理，按统一格式登 记）
文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
家长开放日
医院等级评审医疗资料准备
南华大学附属第一医院 医务部
评审标准的特色
• 采取系统科学评价方法 • 真正体现以病人为中心 • 强调职能部门的重要作用 • 强调改进工作的过程痕迹 • 强调合作与协同的重要性 • 强调工作的持续改进
评审的着眼点
• 提供服务的质量、水平与适宜程度； • 功能定位、执行力与风险防范能力； • 医院管理能力与水平及在区域的位置。
结果评判的原则
• 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解 决的有效性、总体发展的协调性
• 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 • 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
• 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄 虚作假
• 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到 最低的目标
结果判断的方法
• 评价三个环节：是系统过错还是个人责任 ；是制度规范问题还是执行不力；是经常 可能发现还是偶尔发生。