急性脑梗死溶栓的护理_PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧 小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。
8
④口服抗凝药及凝血酶原时间>15S；48小时 内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常 范围）。
⑤血小板计数〈10万者， 血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。
溶栓后的观察及护理
1、生命体征监测 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours
60 minutes until 24 hours
16
2、NIHSS
（用于评价患者神经 功能指标）
q1h×6h q3h×72h
17
3、观察出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出 血、鼻出血、注射部位有无渗血
休克
20
6、溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛，
如有应及时处理
21
6、溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）
血管） 耳温计、血糖仪、秤 溶栓药物
12
溶栓药物用法
rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过
90mg） 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总
剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90% 在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理 盐水冲管。（推注延长管内的药物）
24
溶栓配合（夜间）
病人入科→称体重→安置患者
溶栓前分工
护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生 命体征并记录。
护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工
护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内 静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并 发症
护士B:抽取剩余剂量ห้องสมุดไป่ตู้物微泵1小时推注完.
⑧妊娠。
。
溶栓药物选择
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） ---爱通立（规格：20mg/50mg）
药品应放 冰箱冷藏、
避光保存 药液应现配现用
10
溶栓流程
溶栓前的准备 rt-PA用法 溶栓的观察及护理
11
溶栓前准备工作
准备好床单位（铺好产垫和中单） 吸氧装置、监护、微泵 输液一套（留置针、敷贴，采血针，采
22
溶栓病例分享
病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无明显 诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不 清，遂由家人送至我院就诊。
入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急 性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、 血常规基本正常。
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑梗死的发病率为 110 / 10 万， 约占 全部脑卒中的60% ~ 80%。我国平均12 秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
1
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感
30秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死
2
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
13
溶栓配合（白天）
病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工
护士A：和急诊护士交接班。 护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士B：配置溶栓药物. 护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负 责监测并记录生命体征，观察有无并发症
护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
3
脑梗死的最主要病因
——动脉粥样硬化血栓形成
4
脑梗死常见的发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足、脑组织坏死
血凝块（血栓）脱落，随血流 到达脑部小动脉
脂质板块破裂、血栓形成
5
禁忌症
①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出 血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出 血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术 史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
诊断：急性脑梗死。 入住我科：1、家属签字同意静脉溶栓。
2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。 3、26/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四 肢肌力5-级，血压140/90mmHg。 4、28/7 查体;四肢肌力5级，口齿清楚，对答切题。
23
常言道“三分治疗，七分护 理”，这句话虽然并不十分准确， 但却反映了护理工作的重要作用 和地位。它关系到人们的健康和 生命。所以说不管前进的路有多 难，我们既然选择了这条路，就 要坚定地走下去。
消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
18
4、血常规、凝血功能监测
溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h
次日
19
5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗
死）
皮肤黏膜出血、便血、血尿、
全身出血 牙龈出血或女病人经期延
长等
再闭塞
药物过发热敏、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。
8
④口服抗凝药及凝血酶原时间>15S；48小时 内接受过肝素治疗（部分酶原时间超出正常 范围）。
⑤血小板计数〈10万者， 血糖〈2.7mmol/L。 ⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。 ⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。
溶栓后的观察及护理
1、生命体征监测 15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours
60 minutes until 24 hours
16
2、NIHSS
（用于评价患者神经 功能指标）
q1h×6h q3h×72h
17
3、观察出血征象
皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出 血、鼻出血、注射部位有无渗血
休克
20
6、溶栓后护理的注意事项
防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛，
如有应及时处理
21
6、溶栓后护理的注意事项
24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）
血管） 耳温计、血糖仪、秤 溶栓药物
12
溶栓药物用法
rt-PA（3小时内） 用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过
90mg） 用法：加入原厂配备的溶媒中；先用总
剂量的10%在1-2分钟内立即iv，其余90% 在60分钟iv.drip完毕，输注完毕后生理 盐水冲管。（推注延长管内的药物）
24
溶栓配合（夜间）
病人入科→称体重→安置患者
溶栓前分工
护士A：和急诊护士交接班。吸氧，监护，测量生 命体征并记录。
护士 B：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工
护士A:配置溶栓药物.抽取总剂量10%药物一分钟内 静脉推注，负责监测并记录生命体征，观察有无并 发症
护士B:抽取剩余剂量ห้องสมุดไป่ตู้物微泵1小时推注完.
⑧妊娠。
。
溶栓药物选择
重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA） ---爱通立（规格：20mg/50mg）
药品应放 冰箱冷藏、
避光保存 药液应现配现用
10
溶栓流程
溶栓前的准备 rt-PA用法 溶栓的观察及护理
11
溶栓前准备工作
准备好床单位（铺好产垫和中单） 吸氧装置、监护、微泵 输液一套（留置针、敷贴，采血针，采
22
溶栓病例分享
病史：患者，女性，67岁，今年7月25日12：00在家无明显 诱因突发右侧肢体活动障碍摔倒在地，伴胡言乱语，口齿不 清，遂由家人送至我院就诊。
入院查体：血压167/90mmHg，头颅CT示：未见异常（急 性脑梗死24h后CT方能显影）；实验室：生化、凝血功能、 血常规基本正常。
脑卒中是严重危及生命的急症!
脑梗死的发病率为 110 / 10 万， 约占 全部脑卒中的60% ~ 80%。我国平均12 秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。
1
脑组织对缺血缺氧损害非常敏感
30秒：脑代谢发生改变 1分钟：神经元功能活动停止 5分钟：脑梗死
2
争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
13
溶栓配合（白天）
病人入科→称体重→安置患者 溶栓前分工
护士A：和急诊护士交接班。 护士B：吸氧，监护，测量生命体征并记录。 护士C：打留置针，开通2路静脉通路，采集标本 溶栓时分工 护士B：配置溶栓药物. 护士A:抽取总剂量10%药物一分钟内静脉推注，负 责监测并记录生命体征，观察有无并发症
护士C:抽取剩余剂量药物微泵1小时推注完.
3
脑梗死的最主要病因
——动脉粥样硬化血栓形成
4
脑梗死常见的发病机制
堵塞小动脉，造成脑组织局 部供血不足、脑组织坏死
血凝块（血栓）脱落，随血流 到达脑部小动脉
脂质板块破裂、血栓形成
5
禁忌症
①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出 血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出 血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术 史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
诊断：急性脑梗死。 入住我科：1、家属签字同意静脉溶栓。
2、14：25予爱通立66mg静脉溶栓治疗。 3、26/7查体：病情明显好转，口齿欠清，对答切题，四 肢肌力5-级，血压140/90mmHg。 4、28/7 查体;四肢肌力5级，口齿清楚，对答切题。
23
常言道“三分治疗，七分护 理”，这句话虽然并不十分准确， 但却反映了护理工作的重要作用 和地位。它关系到人们的健康和 生命。所以说不管前进的路有多 难，我们既然选择了这条路，就 要坚定地走下去。
消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
18
4、血常规、凝血功能监测
溶栓后1h 溶栓后2h 溶栓后4h
次日
19
5、并发症
颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗
死）
皮肤黏膜出血、便血、血尿、
全身出血 牙龈出血或女病人经期延
长等
再闭塞
药物过发热敏、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性