急性脑梗死静脉溶栓PPT
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研究证实血管内治疗可能受益
Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015
针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略
非对比增强CT （必要检查）
推荐进行静脉rt-PA溶栓治疗前，行非对比增强CT以评估患者 是否存在颅内出血（溶栓治疗的绝对禁忌证），以及评估是否 存在预示缺血的低密度CT影
2009年
发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6％接 受溶栓治疗
张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4
中国急性缺血性卒中患者未溶 栓原因分析
• 轻型卒中
该不该溶栓，一直
• 在英、美等溶栓无
是需探讨的问题
需告知家属
• 越来越多证据证实，轻
• 中国因家属犹豫不
急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉
溶栓
静脉溶栓
推荐
内容
推荐强度 证据等级
对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者， 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗
Ⅰ
A
(1)
对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者， 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗
Ⅰ
B
(2)
如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予 尿激酶
Ⅱ
B
(3) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
Ⅰ
C
(4)
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到 溶栓24h后开始
Ⅰ
B
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观
国家
研究
年
主要结果
Lancet 最新荟萃分析
Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓 ，获益更大
Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.
急性脑梗死静脉溶栓 筛选策略&风险管理
首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云
Contents
指南推荐的溶栓治疗及现况 静脉溶栓治疗筛选策略 静脉溶栓治疗风险管理 溶栓病例分享
Contents
指南推荐的溶栓治疗及现况 溶栓治疗的组织管理 溶栓治疗的临床标准化操作 溶栓治疗并发症的处理及风险管理
Ⅱ
B
(6)
紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境 下使用
Ⅲ
C
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
Contents
静脉溶栓治疗的筛选策略
适宜患者的筛选策略
治疗时间窗
• 静脉rt-PA溶栓（时间窗为 4.5 h） • 血管内介入治疗（时间窗为 6 h） • 对于某些醒后卒中或发病12h内的致残性卒中患者，有些
型卒中和症状快速缓解 卒中溶栓治疗的必要性
02
决，导致治疗延误 不能溶栓
04
轻型卒中及症状迅 速缓解的卒中 院内延误
家属拒绝
年龄
01
• 目前指南规定，院 内延误目标时间控
制在60 min之内
• 我们应向欧美学习
，建立完整、高效
的卒中绿色通道
03 ≥80岁卒中患者比
例很大，这部分患 者是否需要溶栓治 疗，尚缺乏大样本 的研究
急性缺血性卒中改善脑血循环：血管
内介入治疗
血管内介入治疗
推荐
内容
静脉溶栓是血管再通的首选方法 (1)
静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误
推荐强度 证据等级
Ⅰ
A
Ⅰ
B
(2)
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓
Ⅰ
B
由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过
除明显的低密度影外，对CT上可见早期缺血性改变的患者推 荐进行静脉溶栓治疗
非对比增强CT像中有明显低密度影的患者，溶栓治疗增加其 出血风险，应在充分考虑后再决定是否要溶栓治疗，如果低密 度影涉及范围超过大脑中动脉的1/3，则不可进行静脉rt-PA 溶栓治疗
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
中国
卒中医疗质量 评估协作组
2006年 7-12月
发病3 h到达医院占21.3％，发病3 h内入院的患者 中溶栓率为8.9％
中国
国家卒中登 记数据库
2007年9月2008年8月
溶栓率仅为1.23％，我国患者溶栓前平均院内等待 时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11. 3％
美国
跟着指南走研究 （get with the guidline）
EXTENDIA
SWIFT PRIME
N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.
重症患者NIHSS评 分高、头颅CT已显 影、血压过高、血 糖过高、心房颤动 等原因
其他原因
05
张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4
2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中， 以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益
MR CLEAN
REVASCAT
ESCAP E
(3) 严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内
Ⅲ
C来自百度文库
使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误
机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再 通有效
Ⅱ
B
(4)
但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者 使用机械取栓可能是合理的
Ⅱ
C
(5)
对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取 栓（发病8h内）可能是合理的
Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Hyperacute Stroke Care Guidelines, Update 2015
针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略
非对比增强CT （必要检查）
推荐进行静脉rt-PA溶栓治疗前，行非对比增强CT以评估患者 是否存在颅内出血（溶栓治疗的绝对禁忌证），以及评估是否 存在预示缺血的低密度CT影
2009年
发病在2 h到达医院的缺血性卒中患者，71.6％接 受溶栓治疗
张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4
中国急性缺血性卒中患者未溶 栓原因分析
• 轻型卒中
该不该溶栓，一直
• 在英、美等溶栓无
是需探讨的问题
需告知家属
• 越来越多证据证实，轻
• 中国因家属犹豫不
急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉
溶栓
静脉溶栓
推荐
内容
推荐强度 证据等级
对缺血性卒中发病3h内的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者， 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗
Ⅰ
A
(1)
对缺血性卒中发病3-4.5h的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者， 尽快静脉给予rtPA溶栓治疗
Ⅰ
B
(2)
如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予 尿激酶
Ⅱ
B
(3) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物
Ⅰ
C
(4)
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到 溶栓24h后开始
Ⅰ
B
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观
国家
研究
年
主要结果
Lancet 最新荟萃分析
Lancet 最新荟萃分析纳入6756例，主要终点为良好卒中转归（3~6个月后无明显残疾） 结果显示，无论年龄和卒中严重度，4.5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓 ，获益更大
Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.
急性脑梗死静脉溶栓 筛选策略&风险管理
首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云
Contents
指南推荐的溶栓治疗及现况 静脉溶栓治疗筛选策略 静脉溶栓治疗风险管理 溶栓病例分享
Contents
指南推荐的溶栓治疗及现况 溶栓治疗的组织管理 溶栓治疗的临床标准化操作 溶栓治疗并发症的处理及风险管理
Ⅱ
B
(6)
紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境 下使用
Ⅲ
C
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):246-57
Contents
静脉溶栓治疗的筛选策略
适宜患者的筛选策略
治疗时间窗
• 静脉rt-PA溶栓（时间窗为 4.5 h） • 血管内介入治疗（时间窗为 6 h） • 对于某些醒后卒中或发病12h内的致残性卒中患者，有些
型卒中和症状快速缓解 卒中溶栓治疗的必要性
02
决，导致治疗延误 不能溶栓
04
轻型卒中及症状迅 速缓解的卒中 院内延误
家属拒绝
年龄
01
• 目前指南规定，院 内延误目标时间控
制在60 min之内
• 我们应向欧美学习
，建立完整、高效
的卒中绿色通道
03 ≥80岁卒中患者比
例很大，这部分患 者是否需要溶栓治 疗，尚缺乏大样本 的研究
急性缺血性卒中改善脑血循环：血管
内介入治疗
血管内介入治疗
推荐
内容
静脉溶栓是血管再通的首选方法 (1)
静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误
推荐强度 证据等级
Ⅰ
A
Ⅰ
B
(2)
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者， 经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓
Ⅰ
B
由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过
除明显的低密度影外，对CT上可见早期缺血性改变的患者推 荐进行静脉溶栓治疗
非对比增强CT像中有明显低密度影的患者，溶栓治疗增加其 出血风险，应在充分考虑后再决定是否要溶栓治疗，如果低密 度影涉及范围超过大脑中动脉的1/3，则不可进行静脉rt-PA 溶栓治疗
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment
中国
卒中医疗质量 评估协作组
2006年 7-12月
发病3 h到达医院占21.3％，发病3 h内入院的患者 中溶栓率为8.9％
中国
国家卒中登 记数据库
2007年9月2008年8月
溶栓率仅为1.23％，我国患者溶栓前平均院内等待 时间116 min，发病3 h内到达医院的溶栓率仅为11. 3％
美国
跟着指南走研究 （get with the guidline）
EXTENDIA
SWIFT PRIME
N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.
重症患者NIHSS评 分高、头颅CT已显 影、血压过高、血 糖过高、心房颤动 等原因
其他原因
05
张小雪等. 中华老年心脑血管病杂志. 2015, 17(2):222-4
2015年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中， 以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益
MR CLEAN
REVASCAT
ESCAP E
(3) 严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内
Ⅲ
C来自百度文库
使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误
机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再 通有效
Ⅱ
B
(4)
但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者 使用机械取栓可能是合理的
Ⅱ
C
(5)
对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取 栓（发病8h内）可能是合理的